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冠状动脉疾病的抗栓治疗

胡大一同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议

主要内容NSTEACS急性期抗栓治疗MI后和ACS后抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗CAD充血性心力衰竭抗栓治疗冠心病一级预防PCI中的抗拴治疗急性心肌梗死抗栓治疗指南到临床实践的转化

NSTEACS急性期抗栓治疗

NSTEACS急性期治疗

对于所有NSTEACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级）阿司匹林

NSTEACS急性期治疗对阿司匹林过敏的NSTEACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷

NSTEACS的急性期治疗冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTEACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级）（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）氯吡格雷

NSTEACS急性期治疗氯吡格雷

NSTEACS的急性期治疗氯吡格雷

NSTEACS急性期治疗目前没有证据支持在NSTEACS患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用双嘧达莫

NSTEACS急性期治疗三种药物获得FDA批准用于临床：abciximab，一种单克隆抗体片段eptifibatide，一种肽类抑制剂tirofiban，一种peptidomimetic抑制剂abciximab和eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗Eptifibatide和tirofiban则被批准应用于NSTEACS患者GPIIb/IIIa抑制剂

NSTEACSs的急性期治疗NSTEACS中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide或tirofiban（1A级）同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide或tirofiban（2A级）GPIIb/IIIa抑制剂

NSTEACSs的急性期治疗NSTEACS患者，早期应用abciximab治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）GPIIb/IIIa抑制剂

NSTEACSs的急性期治疗NSTEACS患者，在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级）根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+）UFH

NSTEACSs的急性期治疗NSTEACS患者的急性期治疗，首选LMWH，而非UFH（1B级）不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）如果LMWHs为上游的抗凝药物，NSTEACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级）应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTEACS患者，首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗LMWH

NSTEACSs的急性期治疗现有证据支持NSTEACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。LMWH

NSTEACS急性期治疗

Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。选择性Xa因子抑制剂：戊糖

NSTEACSs的急性期治疗选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖

NSTEACSs的急性期治疗

DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接与因子Xa结合该药有关NSTEACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTEACS患者的抗凝治疗资料不足直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a

NSTEACSs的急性期治疗

对于NSTEACS患者，不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗（1B级）直接凝血酶抑制剂

MI后和ACS后抗栓治疗

MI后和ACS后推荐首剂服用阿司匹林160~325mg，然后继续服用75~162mg/d(1A级