护理文件书写质量考核标准.docx

护理文件书写质量考核标准

病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：

项目

检查要求

分值

考核

方法

被查科室：

扣分

存在问题及责任人

一、

体温单

20分

1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。

6

查阅

病历

一项不符扣一分

2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。

3

3、正确表述外出、拒测等内容。

2

4、正确记录身高、体重、大便次数等内容，无漏项。每周测量体重有记录、手术前复测体重有记录、新生儿按要求测体重。

3

5、按医嘱正确记录其他客观数据，记录与医嘱相符。

2

一项不符扣2分

6、药物过敏试验记录及时、正确。

2

7、体温单满页打印规范放置。

2

二、

医嘱单

10分

1、医嘱执行时间记录与实际相符，临时医嘱正确核对，及时准确执行。

4

2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。

4

3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）

2

三、

护理记录单

40分

1、楣栏各项内容正确完整、页码齐全。

2

2、详细、准确记录生命体征。

2

及时记录特殊用药、特殊检查、手术前后等相关健康教育内容，且有效果评价记录。

4

有专科健康教育路径，并按路径执行。

2

5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。

8

一项不符扣2分

5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。

8

6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。

8

7、转科患者有交接记录。

2

8、护理记录单满页打印，签名及时，打印页面整齐规范、无空栏。

2

9、上级护士审阅修改及时并签名。

2

四、风险评估单

12分

1.入院评估单填写及时、准确、完整。

2

2.正确建立患者跌倒风险评估量表

2

3.正确建立患者营养评估量表

2

4.正确建立压疮评估量表

2

5.正确建立管道滑脱危险因素评估单

2

6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估

2

五、出院病历

10分

1、病案首页有质控护士、责任护士签名。

2

2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。

4

3、病历内容目录表排序正确完整。

4

六、交班报告

8分

1、楣栏各项内容填写正确无空项。

2

2、书写内容正确、规范。

2

3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。

4