多器官功能障碍综合征MODS及其进展课件.pptVIP

多器官功能障碍综合征MODS及其进展;;MODS概念上强调：;;排除要点

1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰

２、不是多个器官功能障碍的简单相加

３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病

病因

1、休克长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤

2、感染合并全身炎症反应脓毒症

3、严重创伤

4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏)

5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当

6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害;发病机制

有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：;2．促炎介质的泛滥(proinflammatorymediatorspillover)

当炎症细胞（如单核-巨噬细胞，血管内皮细胞）在第一次打击后处于“致敏状态”（priming）。此时如果病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制。

动物实验也证实，给动物注入TNF（促炎介质）可以引起发热、休克、DIC、肾衰和休克肺。当然，也有相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后，对内毒素反应性降低.

;二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）

在正常情况下，在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放，体内也能产生一些内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1ra、膜联蛋白-1等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡，达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在SIRS的发展过程中，常常由于抗炎反应占优势（促炎抗炎），导致抗炎介质产生过量和泛滥入血，机体出现代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）。

CARS以免疫抑制为主，可在一定程度上减轻炎症对机体的损害，但是到晚期常因免疫功能的严重抑制而造成无法控制的感染。但是研究也证实，炎症介质与抗炎介质均具有基因多态性，基因表达的多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异，由此决定了不同患者的临床表现及预后存在很大差异。

通过上述发生机制，1996年Bone等人提出了SIRS与CARS平衡失控理论。认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。当SIRSCARS时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当SIRSCARS时，机体的免疫功能全面抑制；当两者同时存在又相互加强时，机体则产生更强的损伤和更严重的免疫抑制，这又称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。;二、缺血-再灌注损伤当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注损伤”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物，继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。;三、肠道细菌与内毒素移位;四、细胞受损;2．细胞凋亡

（1）炎症细胞凋亡

在急性炎症反应中，炎症细胞存在着适时和自发性凋亡（诱导细胞凋亡），这样可以减轻炎症免疫反应，减轻或避免组织损伤，维持机体内环境稳定。但是当凋亡过度或不足就可能造成炎症反应失控，导致MODS。炎症细胞凋亡一般可表现为微血管内皮细胞凋亡过度、淋巴细胞凋亡过度，中性粒细胞凋亡不足这三方面。

（2）脏器实质细胞凋亡

大量动物实验表明，在SIRS过程中，由于细胞微环境发生紊乱，各脏器实质细胞均可发生凋亡。在MODS时，最先是肺细胞凋亡；接着，小肠上皮细胞和浆细胞凋亡增加，浆细胞减少可直接削弱肠道局部的免疫功能，导致肠道细菌和内毒素易位；巨噬细胞因严重创伤、感染而吞噬能力下降，使凋亡的细胞得不到及时吞噬清除而发生继发性坏