妇科腹腔镜麻醉.pptVIP

1CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑2多见于气腹的充气期3下降程度与充气速度、气腹压有关4手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿5由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。6处理：扩容、头低位CO下降引起交感功能兴奋手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）气腹胸腔压力增高病人头低位处理：加深麻醉原因高碳酸血症使用?阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉腹腔镜手术常见并发症输入标题皮下气肿输入标题输入标题输入标题气栓---最危险的并发症2气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管143原因：腹腔外充气诊断：PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。处理----停止N2O使用PEEP纠正低氧减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复肺大泡引起的气胸禁用PEEP必要时胸穿。0504020301腹腔镜手术常见并发症（3）支气管内插管原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑处理：恢复体位，调整气管插管位置宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见原因：穿刺针或Trocar误入血管表现：与气栓大小、进气速度有关少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。肺栓塞ECG：呈频发室性早博或缺氧改变SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线气道压：无变化BP：显著下降ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性。诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测项目。最常用指标是SpO2、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。治疗----**停止气腹；01头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；02停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；03增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；04循环功能支持；05必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。06可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。07压力-容量曲线：有助于诊断气道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管插管过深、肌松程度变化、气胸等12～15mmHg的IAP使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%。生理无效腔量主要反映肺泡无效腔量通气减少：肺内分流气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。CO↓10-30%、腔静脉受压、胸腔压力增加、回心血量减少*采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；胃内压升高胃液反流等,腹腔镜手术中发生胃内容物反流和吸入的危险性为2%在截石位或侧卧位时，可因小腿支架或其他硬支撑物的直接压迫或挤压而引起腓总神经的损伤IAP达15mmHg时，颅内压升高达23mmHg对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻呼吸功能不全：术后呼吸影响小，但术中管理困难加大。**妇科腹腔镜手术的麻醉微创手术日益成为趋势**减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活1970s：妇科腹腔镜01手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等。02适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。03气腹、体位----气栓、血管损伤等并发症----给“麻醉”带来了风险和挑战。风险获益麻醉方法和药物的选择？监测项目的选择？腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？2功能残气量↓3气道压↑1胸廓和肺顺应性↓30-50%5压力-容量曲线：气道压力增高4肺泡通气量↓功能残气量↓气腹前气腹后30min(气腹压14mmHg)气腹对呼吸的影响：高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%2.肺泡通