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养老院老人健康档案管理制度

《养老院老人健康档案管理制度》

一、目的与需求

1.目的

为了加强养老院对老人健康状况的管理，提高养老服务质量，保障老人的身体健康，实现对老人健康信息的规范化、系统化管理，特制定本制度。

2.需求

全面、准确地记录老人的健康信息，为医护人员提供决策依据，以便及时发现健康问题并采取相应的干预措施。

便于养老院管理人员了解老人整体健康状况，合理调配资源，优化服务。

满足家属对老人健康信息的知情权，促进家属与养老院的沟通与合作。

二、适用范围

本制度适用于养老院所有入住老人的健康档案管理工作，涉及养老院的医护部门、护理部门、管理部门以及其他相关部门和人员。

三、依据

1.法律法规

《中华人民共和国老年人权益保障法》：保障老年人依法享有的权益，其中包括健康服务等方面的权益。

《医疗机构病历管理规定》：规范病历的书写、保存、使用等管理，确保医疗信息的安全和有效。

2.行业标准

《养老机构服务质量基本规范》：对养老机构的服务内容、服务质量等方面作出了规定，包括老人健康管理的相关要求。

3.最佳实践

参考国内外先进养老院在老人健康档案管理方面的成功经验和做法。

4.内部资料

结合养老院自身的管理经验、服务流程和以往的健康管理数据。

四、健康档案的内容

1.基本信息

老人的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址、紧急联系人及电话等。

入住养老院的相关信息，如入住时间、房间号、护理级别等。

2.健康状况信息

既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等。

过敏史，包括药物过敏、食物过敏等具体情况。

身体检查报告，如常规体检（身高、体重、血压、血糖、血脂等）、特殊检查（心电图、B超、X光等）的结果。

日常健康监测数据，如体温、血压、血糖等的日常测量记录。

心理健康状况评估，包括认知能力、情绪状态等方面的评估结果。

3.护理服务记录

护理计划，根据老人的健康状况制定的个性化护理方案，包括护理目标、护理措施、实施时间等。

护理服务实施记录，如日常生活照料（饮食、起居、卫生等）、康复护理（康复训练、物理治疗等）、医疗护理（给药、伤口护理等）的具体情况。

意外事件记录，如跌倒、坠床等意外事件的发生时间、原因、处理情况等。

4.医疗服务记录

门诊就诊记录，包括就诊时间、就诊科室、诊断结果、治疗方案等。

住院治疗记录，如有住院情况，记录住院时间、住院科室、病情诊断、治疗经过、出院小结等。

用药记录，包括药品名称、剂量、用法、用药时间、用药反应等。

五、健康档案的建立与更新

1.建立流程

老人入住时，由接待人员协助填写基本信息表格，同时收集老人的既往病史、过敏史等相关资料。

医护人员在老人入住后尽快为其进行全面的健康检查，将检查结果录入健康档案。

根据老人的健康状况，护理人员制定个性化的护理计划，并将其纳入健康档案。

2.更新要求

定期更新：医护人员和护理人员应定期（如每周、每月）对老人的健康状况进行评估和记录，更新健康档案中的日常健康监测数据、护理服务记录等内容。

及时更新：当老人的健康状况发生变化（如患病、康复、出现意外事件等）时，相关人员应在第一时间对健康档案进行更新，记录详细的情况和处理过程。

六、健康档案的保管与查阅

1.保管要求

健康档案应采用电子档案和纸质档案相结合的方式进行保管。电子档案应进行加密存储，设置不同级别的访问权限，确保信息安全。纸质档案应存放在专门的档案柜中，按照老人的入住时间或房间号等顺序进行排列，便于查找和管理。

档案保管地点应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保档案的完整性和安全性。

2.查阅规定

养老院内部人员因工作需要查阅老人健康档案时，应填写查阅申请表，经部门负责人批准后，在指定地点查阅。查阅过程中不得擅自修改、删除或泄露档案内容。

老人家属如需查阅健康档案，应提前向养老院提出申请，经老人本人同意（如老人无行为能力，需经法定监护人同意），并在养老院指定人员的陪同下进行查阅。查阅范围仅限于基本信息、健康状况信息和护理服务记录等非隐私性内容。

外部单位或人员因科研、司法等特殊原因需要查阅老人健康档案时，应提供相关证明材料，经养老院法定代表人批准后，在指定地点查阅，并严格遵守必威体育官网网址规定。

七、健康档案的使用

1.服务提供依据

医护人员和护理人员应根据健康档案中的信息，为老人提供个性化的医疗护理和生活照料服务，制定合理的康复计划和饮食计划等。

2.健康评估与干预

定期对老人的健康档案进行分析和评估，及时发现老人的健康风险因素和潜在疾病，采取相应的干预措施，如健康教育、健康促进活动、疾病预防和治疗等。

3.与家属沟通

将老人的健康状况及时反馈给家属，与家属共同商讨老人的护理和治疗方案，促进家属对养老院工作的理解和支持。

八、内部评审、法律审核与反馈修改

1.内部评审

定期（每