产科椎管内麻醉神经并发症：认识和思考.ppt

◎妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤!○腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血!○妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A→节段性A血流?→低位脊髓供血障碍!☆研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长○剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血→加重缺血损伤★低段脊髓缺血:可能是产妇神经损伤“不明原因”的原因之一!★尚待阐明:妊娠后期脊髓血供适应性改变?对缩血管药反应特征?◆麻醉药相关:局麻药神经毒性?★SA6例:☆L3~4穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因☆4例第2~3d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹---☆1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现---★CEA4例:☆L2~3或L3~4-1例穿刺异感、3例置管有异感或胀痛☆4例第2~3d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍---★麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据!★不明原因:如何解释?利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强4机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性5局麻药神经毒性损伤:现在无争论!1实验依据：2局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性3局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害6可能机制:共同机制?1直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常2细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致3神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤4神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递5共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异!6临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍、截瘫7★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA?产妇因素:麻醉前该重视!logo原有或潜在神经疾患:诱发或加重椎间盘突出病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素!★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知!★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!耻骨联合分离症病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难---机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用126543病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性!麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了?术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压注入局麻药协同加重了上述损伤!123456腰椎管狭窄●有关腰椎管狭窄可能的反思：◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能!◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉!0102030405妊娠与黄韧带肥厚症病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部)导致马尾神经受压及神经根压迫临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行01血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应破裂产生占位效应:硬膜外血肿重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年血管异常:02Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血!动脉高位起源分娩和手术因素:产科该告知?!并不少见的神经损伤:明确证据!股外侧皮神经损伤:L2~3诱因启