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马蹄形肛瘘外科治疗进展及思考

【摘要】马蹄形肛瘘是复杂性肛瘘中最为棘手的亚型之一，与肛瘘手术失败和

术后复发密切相关。术前进行精准的评估和正确的分型，并制定适宜的手术方案，

对提高疗效至关重要。本文主要探讨马蹄形肛瘘的临床分型以及主流术式在不同

类型马蹄形肛瘘中的适用性，重点关注其治愈率、复发率及对患者肛门功能的影

响，以帮助外科医生在治疗马蹄形肛瘘时制定合理的手术方案。

【关键词】马蹄形肛瘘；外科治疗；成功率；肛门功能

肛瘘是连接肛管直肠与肛周或会阴部皮肤的上皮化管道，绝大多数病例来源

于隐窝腺感染。当主瘘管发出向两侧延伸的分支瘘管，则称为马蹄形肛瘘。马蹄

形肛瘘主要累及括约肌间间隙、坐骨直肠间隙以及肛提肌上间隙，瘘管可能环绕

这些间隙走行，并跨越中线延伸至对侧间隙［1］。欧洲胃肠道和腹部放射协会

建议，在影像学上将马蹄形肛瘘定义为呈半月形的感染，在内口两侧的平面内延

伸，可累及两个或多个相邻象限［2］。虽然马蹄形肛瘘在原发性和复发性肛瘘

中仅占4.4%和11.6%，但它与肛瘘手术失败和术后复发显著相关［3-5］。由于

马蹄形瘘管解剖结构的复杂性和隐匿性，这部分患者的平均手术次数高达4.6

次，愈合失败的风险是普通肛瘘的19倍［6-7］。

目前，治疗马蹄形肛瘘的主要手术方式可分为非保留括约肌手术和保留括约

肌手术［8-12］。非保留括约肌手术主要包括Hanley及改良Hanley手术、肛瘘

切开术和切割挂线术等。保留括约肌手术包括经肛推移瓣手术、括约肌间瘘管结

扎术（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）、经肛括约

肌间切开术（transanalopeningofintersphincterictract，TROPIS）、视

频辅助肛瘘治疗术（videoassistedanalfistulatreatment，VAAFT）、肛瘘

栓填塞术（analfistulaplug，AFP）和肛瘘激光闭合术（fistulalaserclo

sure，FiLaC）等。非保留括约肌手术成功率较高，但切断括约肌会影响患者的

控便功能，而创伤较小的保留括约肌手术则利用多种手段促进瘘管愈合，但成功

率会随着时间的推移有所下降。评估马蹄形肛瘘的延伸范围、所累及的解剖学间

隙以及瘘管与肛门括约肌复合体之间的关系，对于确定手术治疗方案至关重要。

本文在文献回顾的基础上结合笔者所在科室的经验，探讨马蹄形肛瘘的临床分型

以及现有外科技术治疗马蹄形肛瘘的优缺点和适用性，帮助外科医生在治疗马蹄

形肛瘘时做出合理的手术规划和病例选择。此外，对主流手术方式的治愈率、复

发率及肛门失禁发生率等数据进行梳理，也有助于医患在术前沟通效率的提高。

一、马蹄形肛瘘的临床分型及影像学评估

马蹄形肛瘘的分型是指导手术方案的重要依据，根据临床实践和影像学检查

的发现，马蹄形肛瘘有以下几种分类方式：（1）根据主瘘管位置可分为前侧或

后侧马蹄形肛瘘，见图1。（2）根据瘘管延伸的方向可分为单侧（仅向一侧延

伸）或双侧（向左右两侧延伸）马蹄形肛瘘，见图2。（3）根据瘘管延伸所累

及的解剖学间隙可以分为：①单纯括约肌间型：主瘘管及马蹄形瘘管均局限在内

外括约肌间间隙内，见图3A~3D。②坐骨直肠间隙型：可以分成两种类型。主瘘

管在内外括约肌间平面内环形延伸，在一侧或两侧穿过肛门外括约肌进入坐骨直

肠间隙，则为括约肌间-坐骨直肠间隙型，见图3E~3H；主瘘管直接穿过肛门外

括约肌，在坐骨直肠间隙内环形延伸，则为经典坐骨直肠间隙型［13-14］；见

图3I~3L。③肛提肌上型：即瘘管或感染在肛提肌上间隙内环形延伸，见图3M~

3P。马蹄形肛瘘中以源自后正中肛隐窝感染的后侧马蹄形为主（占比65.9%~83.

5%）［6，14-16］。过去认为，肛管后深间隙（deeppostanalspace，DPAS）

是后侧马蹄形肛瘘感染积聚和扩散的主要解剖结构。DPAS由肛提肌、肛尾韧带、

肛管和尾骨构成，两侧与坐骨直肠间隙相通，见图4A。DPAS是一个相对封闭的

结构，DPAS内的感染无法直接向下穿过致密的肛尾韧带，而被迫向两侧疏松的

坐骨直肠间隙蔓延，从而形成坐骨直肠间隙型马蹄形脓肿或瘘管。近年来，有学

者提出的括约肌间后深间隙（deepposteriorintersphinctericspace，DPIS）

在马蹄形肛瘘形成中的作用比DPAS更为重要［13］；见图4B。在基于磁共振