浅谈替罗非班在冠心病中的应用.ppt

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济宁医学院附属医院

陈安勇前言**血小板活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中起着关键作用，也是导致急性冠状动脉综合征（ACS）的直接原因。抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。激活的Gpllb/llla血小板的生理功能**纤维蛋白原血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β抗血小板聚集治疗**logo目前，临床常用口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活化。而GPIIb/IIIa抑制剂（GPI）作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。关于GPI**阿昔单抗是第一个用于临床的GPI，但阿昔单抗具有免疫原性、不可逆性和非特异性。01此后，小分子GPI陆续问世，包括依替巴肽和替罗非班。02替罗非班是目前国内唯一上市的GPI。03替罗非班作为一种非肽类小分子GPI在ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中积累了大量临床研究证据，并在临床中广泛应用。04替罗非班药理学特性**替罗非班是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性的抑制GPIIb/IIIa受体介导的血小板聚集。01替罗非班静脉给药后达峰时间小于30分钟（5分钟推注并持续泵入可快速达到近乎最大程度的抑制，停止输注后血小板功能快速恢复到基线水平，来自说明书）。02半衰期为1.5-2小时，通过肾脏（40-70%）和胆道清除。尿液和粪便中的替罗非班主要是原形药物。03肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率小于30ml/min的患者，替罗非班的半衰期延长3倍。此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。04STEMI时策略及规范**STEMI围手术期用药：GPI可以有效的阻断纤维蛋白原与血小板的结合，目前主张尽早应用GPI。在直接PCI时，近年国内外研究证实替罗非班有益。STEMI治疗建议：**STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议给予替罗非班：血栓负荷重、血流慢或者无复流或血栓性并发症，或没有接受足量有效双联抗血小板治疗的患者。如无禁忌证，拟行直接PCI的STEMI患者也可常规给予替罗非班。高危STEMI患者可在转运行直接PCI的上游给予替罗非班。对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI。NSTE-ACS时的策略及规范**NSTE-ACS：EPISTENT研究和ESPRIT研究显示：在接受PCI时，伴有肌钙蛋白升高的患者能从GPI中获益更大，而不伴肌钙蛋白升高的患者获益很小。关于不接受介入干预的患者使用GPI的获益情况，目前尚不明确。GUSTO-IVACS研究显示，接受非侵入性治疗的ACS患者，应用24-48小时的阿昔单抗并不能降低缺血时间的发生。NSTE-ACS治疗建议：**早期介入治疗的NSTE-ACS患者，如仅给予阿司匹林和抗凝治疗，建议在PCI前或PCI中选择替罗非班作为联合治疗。01如果患者已接受双联抗血小板治疗，但存在下列高危因素，如肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降，并且出血危险不高，可上游给予替罗非班。01对于血栓低危而出血高危的患者，且已服用双联抗血小板治疗，不建议给予上游替罗非班。01择期PCI患者**某些高危患者行择期PCI可临时给予替罗非班，例如未经充分双联抗血小板治疗或造影中发现血栓。给药途径与剂量**1替罗非班常规为静脉内给药，也可以冠状动脉内给药。2PCI患者：建议起始推注剂量10-25ug/kg（3分钟内），维持滴注速率0.075-0.15ug/kg/min，通常维持36小时，可适当延长。3非PCI患者：起始30分钟滴注速度0.4ug/kg/min，维持滴注速率0.1ug/kg/min，维持48-108小时。冠状动脉内给药**通常在造影后置入支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管或造影导管给药。研究提示替罗非班联合血栓抽吸治疗优于单用血栓抽吸，冠状动脉血流改善和心电图ST段降低更显著。PCI中冠状动脉