房颤射频消融术后迟发型心脏压塞2例分析.pptVIP

房颤射频消融术后迟发型

心脏压塞2例分析浙江大学医学院附属第一医院心内科王利宏、郑良荣、陶谦民、胡晓晟胡某某，女性，76岁。因“反复阵发性心悸8年余，再发伴加重9天”入院。有“高血压”病史8年，“糖尿病”病史3年。诊断为：阵发性房颤。病例1于2007年7月1日行Carto标测下射频消融术。术式：环肺静脉消融＋肺静脉电位隔离术。术中在消融左肺静脉开口前上部位时阻抗曾一过性增高，观察5分钟，患者血压、心率均无变化，患者未诉任何不适症状，遂继续手术。整个手术过程中，患者除消融时略感胸痛外，余无不适，血压、心率均稳定。手术顺利，肺静脉电位完全隔离，手术时间约3小时。于中午近12点钟安返病房。病例1傍晚6点左右患者自诉出汗较多，测血压90/60mmHg，心率55次/分，加大加快输液量后血压升至105/65mmHg，心率80次/分。晚上9点左右患者感胸闷，伴大汗，测血压70/40mmHg，心率50次/分，立即予多巴胺静推，微泵维持。血压升至100/60mmHg。急诊床边B超示心包积液。急诊血常规血色素13g/dl，于术前基本一致。病例1病例1040301于11点左右行床边心包穿刺术，置管，抽出血性液体250ml。7月3日停多巴胺，拔心包留置管，拔前抽出淡血性液体30ml。仍以多巴胺小剂量微泵维持，患者血压、心率均较稳定。患者于3天后出院。02病例1病例1037年前因“甲状腺腺瘤”手术，术后“甲减”，予“优甲乐50ug”口服。02因“反复胸闷、心悸10年，加重1月”入院。01韩某某，男性，69岁。04诊断为：阵发性房颤。病例2术式：环肺静脉消融＋肺静脉电位隔离术。整个手术过程中，患者除消融时略感胸痛外，余无不适，血压、心率均稳定。手术顺利，肺静脉电位完全隔离，手术时间近3小时。于中午11点钟左右安返病房。于2009年12月10日行Carto标测下射频消融术。病例21下午3点左右患者出现胸闷、大汗，测血压70/40mmHg，心率52次/分，加大加快输液量，以多巴胺静推后血压升至100/60mmHg，心率65次/分。2急诊床边B超示心包积液。3急诊血常规血色素13.5g/dl，于术前基本一致。病例2病例201020304继续以多巴胺微泵维持。多次复查心脏B超，出血量没有明显增加。患者血压、心率均保持稳定，没有进一步变化。密切监测血压、心率。05暂不予心包穿刺术。病例25天后复查心超，心包积液量明显减少。多巴胺逐渐减量，3天后撤除，血压、心率稳定。病例2病例2病例1出现在术后6小时，病例2出现在术后4小时。一般将在导管室术中发生的急性心脏压塞，称为早发型心脏压塞。迟发型心脏压塞常发生在介入性操作后数小时，也有人报道它可在操作结束24h后才出现临床表现。返回病房之后发生的急性心脏压塞，称为迟发型心脏压塞。根据多普勒超声测量心包脏、壁两层间液性暗区的距离，把心包积血分为：大量积液宽度＞1cm、中等量积液宽度0.5~1cm、少量积液宽度＜0.5cm。讨论：定义01迟发型心脏压塞的临床表现有急有缓，取决于心脏、血管穿孔大小及损伤的严重程度，心包积液增长快心脏压塞表现就显著。02有的患者由于心包自身顺应性较差，即使较小量的积液也可引发心脏压塞。03迟发性心脏压塞往往出血量并不大，但是即使出血量仅仅在150-300ml，也会引起严重的循环衰竭。04可出现面色苍白、胸闷、气短、多汗及血压降低等。05该2例病人均以胸闷、多汗为首发表现。讨论：临床表现01迟发型心脏压塞的早期表现是心率突然降低而不是加快。02该2例病人出现症状时心率均减慢。03其发生机制可能与心包积液刺激心包产生迷走神经反射有关。04应注意除外血管迷走性反射。讨论：临床表现迟发型心脏压塞患者中出现奇脉、心音低钝等临床体征，对诊断并不具有特异性。采用急诊床旁多普勒超声检测更有诊断价值，通过检测不仅能明确诊断，还能较准确地测量积液量及定位，以指导心包穿刺引流术。患者后期血红蛋白进行性下降，如经动态监测血红蛋白变化较大，这对于决定确诊后是否应给予输血以及需要输多少血有一定价值。讨论：诊断STEP1STEP2STEP3STEP4迟发型心脏压塞应早期发现，及时处理。如果处理不当，将导致死亡。首先要尽量缩短低血压造成脑缺血的时间，静脉注射小剂量的升压药，如多巴胺、阿拉明等，若对升压药反应不好预示患者预后较差。但是，有些升压药物因为能产生正性肌力作用，有可能增加心包积液的速度，应当注意筛选合理使用。有效的抢救措施主要包括内科经皮穿刺引流及外科开胸开窗或修补手术。讨论：处理房颤