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病例讨论

肾小管酸中毒新医大一附院内分泌科肖珊2012-04-12病史患者，女性，36岁，维族，农民，已婚主诉：反复四肢乏力11月，声音嘶哑、四肢无力15小时现病史：患者11个月前无明诱因出现四肢乏力，有便秘、口干，无食欲不振、恶心、呕吐，无精神不振、嗜睡、神志不清，无心悸、胸闷、多饮、多尿，就诊于乌鲁木齐市友谊医院，完善相关检查后，诊断为“肾小管酸中毒?甲状腺功能减退症?低钾血症”（仅能回忆完善甲功及甲状腺ECT）。给予补液、补钾、纠正酸中毒、补充甲状腺激素（优甲乐）等对症治疗（具体剂量不详）后好转出院。病史现病史：10个月前患者四肢乏力症状加重，伴间断性发热，就诊于我科，明确诊断为“肾小管酸中毒”，同时行肾脏B超、肾脏CT后诊断“左肾周围脓肿”，行“左肾周围脓肿开窗引流术”，并给予抗感染、补液、补钾、纠酸等对症处理。出院后长期口服枸橼酸钾10ml?3次/日，乏力症状明显好转。5天前，患者因感冒，自行停用枸橼酸钾，出现四肢乏力症状，并逐渐加重，于今晨出现声音嘶哑，四肢乏力明显加重，双上肢不能抬举，双下肢不能行走，门诊以“低钾待查?肾小管酸中毒”收住我科。病史现病史：病程中，患者神志清，精神萎靡、倦怠，无恶心、呕吐、腹泻，无多饮、多尿，无夜尿增多。有光敏感、脱发、口腔溃疡，有眼干、口干、皮肤干燥1年半，无反复的沙子进眼或沙磨感觉，吞咽干性食物时需用水帮忙，腮腺偶有肿大，无皮疹及关节痛，无干咳，无重金属接触史。有食欲不振，睡眠差，大小便正常，体力下降，近期体重无明显变化。?病史既往史：11个月前诊断甲状腺功能减退症，一直口服优甲乐50ug?每日一次，近一月遵医嘱改为150ug?每日一次?口服。10个月前诊断慢性结石性胆囊炎，未行特殊处理。个人史：无特殊。婚育史：15岁结婚，育有1子1女。妊娠2次??胎儿情况顺产2胎。月经史：初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2012-03-06，经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父已故（死于肺结核），母健在，家族中无同类病人，否认其他家族遗传病史。查体体温36.5°，血压100/70mmHg，身高160cm，体重47kg，BMI18.36kg/m2，腹围74.5?cm，营养不良，体型偏瘦，神志清，精神萎靡、倦怠，无深大呼吸，急性病容。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，双下肢无浮肿。无牙齿脱落，无腮腺肿大，舌干、舌乳头萎缩而光滑，口腔溃疡，眼干涩、少泪，无皮疹，无关节痛、无干咳、气短，无腹泻。辅助检查--入院急查血常规:白细胞6.6*10~9/L，中性粒细胞百分比72.4%，红细胞计数3.6*10~12/L，血红蛋白98g/L，血小板计数147*10~9/L。血气分析:pH7.259，pCO221.1mmHg，pO259.6mmHg，sO290.6%，ABE,c-16.4mmol/L，SBE,c-16.7mmol/L，阴离子间隙,c6.5mmol/L。手术前凝血功能监测:纤维蛋白原4.65g/L，余正常。急诊生化全项:钾1.5mmol/L，钠147.9mmol/L，氯131.7mmol/L，二氧化碳结合力13.4mmol/L，钙2.12mmol/L，磷0.23mmol/L，尿素：6.57ummol/L,肌酐57.3μmol/L，白蛋白26.9g/L，碱性磷酸酶121.1U/L。辅助检查—血电解质日期血钾血钠血氯二氧化碳结合力血钙4-22.1140.3125.912.91.834-32.8138.8118.115.41.824-52.46138.0120.713.531.824-73.0142.2114.923.12.154-92.51131.32106.217.752.024-112.8130.6104.519.81.82尿电解质2012-04-07：24h尿量：2000ml24h尿钾：54mmol/24h;24h尿钠：172.4mmol/24h;24h尿氯：161.2mmol/24h;24h尿钙：5.46mmol/24h;辅助检查-血气分析日期PHPCO2ABESBE阴离子间隙4-17.25921.1-16.4-16.76.54-97.43924.8-6.0-6.06.9辅助检查-骨代谢2012-04-05PTH：40.52pg/ml。2012-04-05钙磷四项：血钙1.8mmol/L、血镁0.92mmol/L、血磷0