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篇一:登革热个案调查表
附表1
登革热(登革出血热个案调查表
县(市名称:国标码:□□□□病□例□编号:□□□□□
一、基本情况
患者姓名: (如患者年龄14岁,则家长姓名:
性别:1男,2女□
年龄: 岁□□□
民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族□
职业:□
(1幼托儿童(2散居儿童(3学生(4教师(5保育保姆(6饮食从业人员(7商业服务
(8医务人员(9工人(10民工(11农民(12牧民
(13渔(船民(14干部职员(15离退人员(16家务待业(17其他
所在单位: 联;系电
话:
家庭住址:___省(自治区/直辖市___县(市区___乡(镇/居委会___村(街道
二、发病情况
发病日期: 年 月 日□□□□/□□/□□
就诊日期: 年 月 日□□□□/□□/□□
发病地点:
4.住院医院:
5.住院号:
_□□□□□□
6.住院日期:___
年___
___月__
日□□□□/□□/□□
7.出院日期:___
年___
___月__
日□□□□/□□/□□
入院诊断:□
1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他
9、临床诊断日期: 年 月 日□□□□/□□/□□
出院诊断:□
1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他
临床分型:1典型,2轻型,3重型,4其他□
转归:1痊愈,2好转,3死亡(日期: 年 月 日□
三、症状和体征及一般实验室检查
起病急:1是,0否□
乏力:1有,0无□
发热:1有,0无□如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□
头痛:1有,0无□
颜面潮红:1有,0无□
眶后痛:1有,0无□
肌痛:1有,0无□
关节痛:1有,2无□
胸红:1有,0无□
结膜出血:1有,2无□12.牙龈出血:1有,2无□
呕血:1有,2无□
便血:1有,2无□
血尿:1有,2无□
呕吐:1有,2无□
结膜充血:1有,2无□
眼睑浮肿:1有,2无□
黄疸:1有,2无□
皮肤出血点:1有,2无□如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它 □
皮疹:1有,2无□如有,则皮疹为:1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样皮疹簇状,4红斑疹,
5其它 □
皮疹部位:1全身,2四肢,3躯干,4面部□
烦躁:1有,2无□
昏迷:1有,2无□
休克:1有,2无□
肝大:1有,2无□
脾大:1有,2无□
淋巴结大:1有,2无□
束臂试验:1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详□
白细胞计数:1正常,2增多,3减少,4未做此项检查□
中性粒细胞(%:□
淋巴细胞(%:□
血小板减少:1有,2无,3未做此项检查□
红细胞压积:□
出血时间:1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详□
□
脑脊液:1正常,2异常,3未做此项检查□
尿常规:1正常,2异常,3未做此项检查□
肝功能:1正常,2异常,3未做此项检查□
五、病例分类35.凝血时间:1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详2.病例类别:1输入性病例,2本地病例,3不明感染原因病例□
3.病例分类:1疑似病例,2,临床诊断病例,3实验室诊断病例□
六、既往史
过去身体是否健康:1是,2否□
既往是否患过登革热或“乙脑”:1是,2否□
乙脑疫苗接种:1是,2否□
七、接触史及有关因素调查
TOC\o1-5\h\z发病前2周内是否有外出(或旅游史:1是,2否□如是,到何地: ;外
出时间:天□
返回时间: 年 月 日□□□□/□□/□□
发病后到过何处: 停;留时间: 天□□
病家及院内人口:
0~4岁 人□
5~9岁 人□
10~19岁 人□
20~29岁 人□
30~39岁 人□
40~49岁 人□
50~59岁 人□
60岁及以上 人□
有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9不详□
如有,最近一例发病时间(患者除外: 年 月 日□□□□/□□/□
发病处院内或周围环境:
TOC\o1-5\h\z积水容器数: 个□
阳性容器数: 个
积水容器类型:1花瓶,2瓦盆,3铁罐,4碗碟缸5池塘,6树洞,7竹桩,8假山,9盆景,10其它 □
防蚊设备:1蚊帐,2蚊香,3纱门,4灭蚊剂,5其它: □
(病例编号填写说明:年号(两位数、流水号(后边三位
调查日期: 年___月__
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