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那些患者适合行血管内瓣膜植入术

Cribieretal.Circulation2002;106:3006-3008

经导管主动脉瓣植入术CoreValveEdwardsSapienTHV经股动脉(TF)经心尖(TA)

经导管主动脉瓣植入术

临床经验Edward’sSapienTHV欧洲患者能够承受ＴＦ和ＴＡ的费用TF和TA在美国重点试验范围内(PARTNER)459例患者(45%)2,000移植物CoreValve瓣膜置换系统既往都是无对照的病例研究USIDE试验即将开展2,000移植物

那些患者适合行经导管ＡＶＲ?无法手术的患者高危的手术患者

问题是否有无法手术的主动脉狭窄患者?非常高危的ＡＶＲ手术患者是否能够被发现?

问题是否有无法手术的主动脉狭窄患者?非常高危的ＡＶＲ手术患者是否能够被发现?

Wedon’tturndownanyone!心内科医生-是!!但是我们见到的ＡＳ患者中，至少有１／３的患者没有被转诊外科医生对主动脉狭窄的看法

“无法手术”是指…

结论严重的有症状的老年ＡＳ患者中有３３％的患者被拒绝手术治疗。高龄和左室功能障碍是被拒绝进行手术的最常见的原因，而其他的并发症影响并不是特别大

1993-2003740患者AVA0.8cm2287(38.7%)行AVRAnnalsThoracicSurgery,2006

问题是否有无法手术的主动脉狭窄患者?非常高危的ＡＶＲ手术患者是否能够被发现?

单纯主动脉瓣置换

手术死亡率-STSDatabase

STS单纯根据年龄的ＡＶＲ死亡风险预测%死亡率年龄

主动脉瓣手术

风险预测方法STSEuroSCORE(相加)EuroSCORE(对数)Ambler(UK)NorthernNewEnglandNewYorkStateProvidenceHealthSystem

风险预测方法中存在的问题所有的风险计算法都以术后患者为基础，并不包括无法手术的患者对３０天后的死亡率和预后没有进行预测出院后情况和生活质量没有预测许多风险变量没有纳入

危险因素没有纳入到风险计算法陶瓷样主动脉既往纵隔放疗史(淋巴瘤)既往多次开胸行开放式置换术史严重的肝脏疾病史/肝硬化虚弱/衰竭／无法活动

我们如何评估风险?主动脉诊所2-3心脏病学家2-3外科医生2研究协调者

AVR的风险年龄(90)和危险因素相同糖尿病，房颤高血压，轻度的肾功能受损

sts.org

AVR的风险年龄(90)和预计风险(12%)相同一位通过“眼球试验”，另一位没通过

由于多个生理系统机能下降导致对外界应激因子的抵抗能力及储备下降的生物学综合征，从而使机体对不良事件的耐受能力下降。什么是衰弱?FriedLPetal,JGerontology2001;56A:M146-56CraigSmith,M.D.

衰弱的指标已经在老年群体中得到证实在6-12个月内与死亡率相关性很好在主动脉狭窄的患者中没有得到证实在手术预后中没有得到证实

副作用(DeathorInstitutionalization)根据“虚弱指数”CraigSmith,M.D.

临床虚弱指数(1-7)日常活动能力(Katz)洗澡,进食,穿着虚弱表型体力活动体力水平体能测试握力(握力器)从椅子上站立4米不行距离试验室AlbuminFEV1CrClBNP健康状况没有受损完全依靠护理人员，无法活动17

AVR风险年龄90STS风险12%虚弱指数７年龄90STS风险12%虚弱指数1

PARTNERIDE试验Co-principalInvestigators:

MartinB.Leon,MDInterventionalCardiology

CraigSmith,MD,CardiacSurgeon

ColumbiaUniversityPopulation:HighRisk/Non-OperableSymptomatic,CriticalCalcificAorticStenosisNoNotinStudyNoVSTransapicalAVRControl1:1RandomizationCohortATAPoweredtobePooledwithTFYesCohortBNoASSESSMENT:OperabilityCohortAn=upto690ptsn=350ptsTotaln=1040ASSESSMENT:TransfemoralAccessTransfemoralAVRControlVSYes1:1Ra