不稳定型心绞痛.ppt

ACS石啟仲何為ACS?01不穩定型心絞痛03有Q波的心肌梗塞02無Q波的心肌梗塞ACS(Acutecoronarysyndrome)ACS急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡，而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生，且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。?早期死亡的主要原因大多為心率不整，尤其是心室纖維顫動；因此對冠心症病患的處置，應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則，期使病患在發作後儘速獲得適當的醫療照顧時時要找出VF.suddencardiacarrests最常見的原因(約85%~90%)即是Vf,Vf唯一有效的治療就是去顫,每晚1分鐘,活命的希望就減少7-10%.立即辨識出VF/pulselessVT一分鐘內去顫約90%可成功,5分鐘內去顫約50%可成功.時時要找出VF0102到院前之處置到院前由EMT作12-leadEKG，並傳送至醫院急診，此舉可讓醫師及早確認病人是否發生了AMI，而院方可於病人送達醫院前作好一切後續緊急處置的準備工作(ClassI)若有醫師隨同到達現場或預計運送時間可能長達一小時以上，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療(ClassIIa)一旦發生心室顫動及早以AED去顫0102到院前之檢傷若AMI引發了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心率大於100bpm、收縮壓低於100mmHg箏症狀，應直接把病人送往有能力做緊急心導管血管整形術(PTCA)或冠狀動脈繞道手術(CABG)的醫療院所胸痛之初步評估病史問診﹕AMI之特徵，血栓溶解劑的禁忌症生命徵象，理學檢查12-leadEKG，EKGmonitor胸部X光心肌血清酵素濃度、電解質、凝血時間血氧飽和度12STEP4STEP3STEP2STEP1病史:(1).典型胸痛冠心病之危險因子男性2.高血壓3.糖尿病4.抽煙5.高脂血症6.心肌梗塞家族史7.年邁8.停經後婦女PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。急性心肌梗塞的確定診斷0102CK-MB/CK5%TroponinI上昇心臟酵素的變化:急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷連續性心電圖的變化(至少1mmST波段上昇，2Leads)

V1-2：心室中膈

V3-4：左心室前壁

V5-6、I、aVL：左心室側壁

II、III、aVF：左心室下壁，30%-40%之病例有右心室梗塞

V1-4ST節段顯著下降：後壁PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞?張力性氣胸(TensionPneumothorax)4?食道破裂(EsophagealRupture)5急性心肌梗塞(AMI)/不穩定性心絞痛(UnstableAngina)1?主動脈剝離(AorticDissection)2?肺栓塞(PE/PI)3致死性胸痛之鑑別診斷第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音)第三級：重度左心室衰竭或肺水腫第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有第三心音)第四級：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg並周邊組織灌流不足的徵候)急性心肌梗塞Killip分級MorphineIV2~4mgq5~10minutesOxygen4L/minNTG(含舌下或噴鼻腔)Aspirin160~325mg(咬碎吞)胸痛之初步處置“MONA”嗎啡的使用Morphine01當NTG無法解除AMI引發的持續胸痛時，應考慮靜注嗎啡透過引發靜脈擴張，嗎啡可降低心室之前負荷(preload)，舒緩血管鬱血狀態02氧氣之使用Oxygen有証據顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害有証據顯示投予氧氣可降低ST節上升的幅度硝酸甘油之使用Nitroglycerin適用於

1.疑似缺血性心絞痛。

2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前24到48小時。

3.對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人，即使用超過48小時，還是可以繼續使用。?劑量:

1.舌下含片0.4mg，若無效可以每5分鐘給一顆，最多不超過三顆

2.最初靜脈可注射12.5-25.0?g，然後持續給予10-20?g/min。?禁忌症:1.收縮壓小於90mmHg

2.嚴重心跳過慢或過