梗死后非神经外科手术的麻醉.pptVIP

*脑梗死后非神经外科手术的麻醉邹伟伟既往脑梗死择期手术病例男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.添加标题现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗.添加标题既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年添加标题麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l添加标题+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1周,神内会诊!添加标题神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！添加标题麻醉:⊙麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;添加标题诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼添加标题添加标题体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→添加标题切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min添加标题苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU添加标题ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！添加标题严重纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)添加标题外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！鉴定：手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关---必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!如何评估和准备?脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：病程大于20年(血管病理改变！)舒张压长期高于100mmHg没有治疗者或治疗但血压波动较大者围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%↑灌注压（50－105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!控制高血压：稳定5-7d添加标题降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下添加标题降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药添加标题大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%添加标题欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人添加标题血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率添加标题新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!添加标题糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！围术期血糖控制目标：8~10mmo/L循证医学认为：围术期血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。肥胖者：1.5－2倍有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。单击此处添加大标题内容戒烟与禁酒:建议至少2W以上！酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑临床观察表明:①引发围术期脑梗死的独立危险因素

多导致青年、中年突发脑梗死吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的独立危险因素比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍病程1M内脑梗死患者麻醉和手术→“加重病情”研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3－4W恢复“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复）.临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。颈动脉狭窄——70%——内膜剥脱术冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分阿斯匹林、抗血小