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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

检验科医保检查的筛查规则和重点检查方法

一、基本概念

随着医学模式由疾病诊治单一方式向保健、预防、康复和心理多方向

转化，临床检验项目的应用范围也逐渐拓宽和不断充实，在临床诊疗实践中

的重要性与日俱增，给疾病的及时诊断、规范治疗提供了有力支持。与此同

时，部分定点医疗机构及医保医师出于利益驱使，在执业过程中对参保人进

行过度检验、重复检验、不合理检验，不仅阻碍临床检验学健康发展，也危

及医保基金安全。

“临床检验”专项检查主要是针对临床检验学领域的专项检查。临床

检验是根据医师的医嘱，对来自患者的标本，利用先进的科学技术和现代化

的仪器设备，按照严格质量控制，进行检测分析，并密切结合临床有关资料，

为临床提供准确、可靠的检测分析结果，应用于对疾病进行诊断或预测、指

导治疗、监测疗效、判断预后等。临床检验学的内容主要包括临床一般检验、

临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临

床寄生虫学检验等。

二、重点违规类型

通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项目存在

的欺诈骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、套餐式检验、过度

检验、检验与适应症不符、超标准收费等。常见违法违规行为包括以下方面。

（一）试剂与收费不符

在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检

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测方法，需要使用对应的特定化验试剂，若医疗机构内对应试剂的进销存与

收费项目不符即属于违规行为。如某医疗机构，某个时间段内临床化学检验

项目干化学法收费较多，引起数据预警,执法人员实地检查检验科室时，发

现该机构并无库存的干化学法检验试剂且实际使用数量较少，实际操作为

酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。包括：血清总蛋白测定（干化学

法）、血清低密度脂蛋白胆固醇测定（干化学法）、涉及数量血清高密度脂

蛋白胆固醇测定（干化学法）、血清肌酸激酶测定（干化学法）、血清甘油

三酯测定（干化学法）等。

（二）重复检验

对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费，如:部分医疗机构医嘱

开立系统中的临床化学检验类项目，存在“肝功能9项”和“心肌酶5

2

项”种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，

2

当这种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。

（三）套餐式检验

对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，固定搭

配“常规临床检验项目”同时开具。如：“粪便常规”同时收取“粪寄生虫

镜检”，其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通

人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感

染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。

（四）过度检验

违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项

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目同时开具。如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检测，有“乙型肝

（HBSAg）”DNA2

炎表面抗原测定和“乙型肝炎测定”种检验项目，其中，

DNA

“乙型肝炎测定”依赖于“乙型肝炎病毒感染”的诊断前提,如果尚未