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急性上消化道出血

武汉大学中南医院急救中心

湖北省急救技能培训中心

夏剑

上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)

上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生

病例分析

男性、４8岁

黑粪2天，呕血4小时

2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差

4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室

即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史

查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。

你现在是接诊护士，你现在马上要做的是什么？

抗休克治疗

建立两条静脉通道，１６Ｇ以上套管针

体位：V型体位，血压、氧饱和度、心率监护

吸氧、备血（血液常规、肝功能、电解质、输血项）

ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ

红细胞２－４Ｕ

血小板１－２Ｕ

适度补充钙剂

升压药物的应用

多巴胺

多巴酚丁胺

去甲肾上腺素

ＳＢＰ＜９０mmHg

输液泵

输血指征：

(1)收缩压80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或较基础收缩压降低30mmHg；

(2)血红蛋白50g／L，血细胞压积25％

(3)心率增快120次／分

药物治疗

大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg）

生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）

特利加压素、垂体后叶素

﹢

﹢

病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查

是否应联合应用硝酸甘油？

EKG提示心动过速,ST段部分压低

BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292

Y

N

√

×

三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。

三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg缓慢静注后，每4小时静注1mg，持续24-36h或直至出血被控制

该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？

经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液

BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿

提示休克状态，持续出血

上消化道急性出血病人

应尽早行急诊胃镜诊治

可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高

可尽早发现药物治疗不能控制的出血

可尽早行内镜下治疗，提高止血效果

内镜下套扎或者硬化治疗

食管胃静脉曲张破裂

常见内镜下的表现

食管溃疡

胃角溃疡A1期

溃疡腐蚀血管

球部对吻性溃疡

串珠样食管静脉曲张

串珠样食管静脉曲张

胃底静脉曲张

门脉高压性胃病

溃疡型胃癌

肠型胃癌

胃淋巴瘤

胃肠间质瘤

胆道出血

食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

恒径动脉综合症

NASIDs所致幽门前区溃疡

NASIDs所致的糜烂性胃炎

胃血管增生不良

急诊胃镜的治疗

急诊胃镜检查

在出血后24--48小时里进行的胃镜检查

急诊内镜的适应症

上消化道大出血

上消化道异物

急诊胃镜下止血方法

局部药物喷洒治疗

微波、激光、电凝治疗

局部注射硬化治疗

止血夹治疗

套扎治疗

联合治疗

套扎治疗

适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管

硬化治疗

适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管

静脉内注射

静脉旁注射

止血夹治疗

裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等

局部药物喷洒治疗

止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素和思密达等

微波、激光、电凝治疗

小面积黏膜出血或小血管出血

急诊胃镜下取异物

套扎法

嵌夹法

网捞法

上述治疗失败

手术治疗

TIPSS

三腔二囊管

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流程

上消化道大出血的早期识别

是否是真性上消化道出血

出血量的评估

出血是否停止的判断

出血病因和部位的判断

上消化道出血的诊治要点

消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%；

急性胃粘膜病变：占22%-30%；

肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%；

胃癌10%；

慢性胃炎及十二指肠炎；

胆道出血：占0.18%-5.5%；

胰腺出血：5.5%；

其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等

上消化道出血的常见病因

再发出血和死亡率

需要鉴别的呕血和黑粪

口腔出血

鼻咽部出血

呼吸系统出血

口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）

活动性出血的判断

呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃

大量快速补液后，周围循环未见明显改善

RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高

补液与