类风湿性关节炎相关性血液学异常心血管病学39康复网医源世界.pdf

类风湿性关节炎相关性血液学异常心血管病学39康复网医源

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类风湿性关节炎（RA）合并血液学改变较为多见。我们旨在综述

RA的血液学异常的表现、机制和治疗措施。

1RA相关血液学异常

RA患者可伴发贫血、白细胞或血小板减少，也可为两系或全血细

胞减少［1］，以贫血最为多见（15%～70%）［2-4］，其次为不同

程度的出血(20%～30%）［1］。我们总结30例RA患者，伴发贫血

17例(56.7%),血小板减少7例(23.3%)，白细胞减少2例(6.7%)。

一般认为RA患者的造血功能基本正常。我们观察了16例RA患

者的骨髓象,绝大多数增生活跃或明显活跃,红系以中晚幼红细胞为主,粒

系以中晚幼粒细胞为主,可见核浆发育不平衡现象，幼稚巨核细胞多见,

三系血细胞胞浆有大小不等的空泡。

2发病机制

RA相关血液学异常的发病机制至今尚未阐明,一般认为是通过多环

节机制致病［5］。

2.1贫血:RA患者贫血属慢性病贫血（ACD），目前认为ACD

的发病机制有如下几方面。

2.1.1铁代谢异常：患者骨髓铁在单核-巨噬细胞系统（MMS）

过度阻留，骨髓对贫血的代偿不足。用放射性核素59Fe标记的红细胞

注入慢性炎症的动物模型，证实59Fe在含MMS的组织器官内滞留。

用核素标记的血红蛋白溶液注入慢性感染、RA等患者体内，也得到同

样结果，从消化道吸收的铁，被局部MMS阻留。转铁蛋白通过和巨

噬细胞表面的特异受体结合,也被阻滞。因铁在MMS过度阻留，使铁

再利用障碍，另外RA患者白细胞介素1（IL-1）分泌量增多，刺激中

性粒细胞释放乳铁蛋白，乳铁蛋白和转铁蛋白竞争性与铁相结合。RA

伴ACD患者血清铁及总铁结合力均低于正常，铁蛋白增加。ACD患

者可能同时伴缺铁性贫血（IDA），原因可能与消化道慢性失血及铁吸

收减少有关［6］。

2.1.2细胞因子的作用：大量研究结果表明，细胞因子是引起

ACD的关键,细胞因子通过下述环节起作用,从而导致贫血。肿瘤坏死因

子(TNF)在炎症及免疫方面均起重要作用,TNF对红系爆式集落形成单

位(BFU-E)有直接抑制作用,对红系集落形成单位(CFU-E)有间接抑制作

用。IL-1在很多方面与TNF相似,IL-1a可致小鼠贫血,已有实验证明在

T淋巴细胞产生的干扰素(IFN-γ)介导下,重组人IL-1能抑制人骨髓

BFU-E和CFU-E,转化生长因子(TGF)-β可抑制BFU-E。IL-1、TNF-α

和TGF-β均可抑制肝癌细胞系产生红细胞生成素(Epo)。早期的实验证

明,Epo可消除细胞因子引起的ACD模型，这取决于Epo对细胞因子

的相对剂量,推测其机制为造血抑制因子与Epo竞争结合Epo受体。新

近的研究证明IFN-γ能下调造血细胞的干细胞因子受体和Epo受体表

达［7］，并能通过Fas及其配体导致红系祖细胞的凋亡［8］。

2.1.3骨髓对贫血的代偿不足：ACD患者的骨髓对贫血的代偿能

力差，这不仅与上述细胞因子对造血的直接和间接抑制有关，而且与

细胞因子对Epo产生的抑制及下调Epo受体表达均有关。

2.1.4红细胞寿命缩短：有人观察到输入正常人体内的RA