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附件：1

专业技术资格

评审申报表

姓名

单位

申报评审

专业（学科）

拟评审专业

技术资格

填表时间：年月日

江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制

.

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个人声明

本人申报系列专业（学

科）资格。现特此声明：本人在

本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如

有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：

日期：

填表说明

1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。

2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填

写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。

.

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基本情况

姓名性别出生年月

参加身份证

工作年月号码

取得本行业(专业)准入资格、执业

时间及证书号码类别

现专业技术资格及现任专业技术职务

取得时间、批准单位及聘任时间

现从事专业技术

拟评审专业技术资格

工作及年限

学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月

（

从

学高

历中

情学

况校

填

写

）

荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门

奖

惩

情

况

处分：

注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。

.

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继续教育情况

（国内外培训、进修或考察情况）

起止时间专业或主要内容组织单位学习地点

专业考试、外语考试、计算机考