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南方医院的诊断报告单

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检

查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，

还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保

健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的

应用及Internet的全球化而产生

电子病历

的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现

代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医

疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或

称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用电

子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记

录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究

所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访

问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）据国家卫生部颁发的

《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门

诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记

录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信

息资源。

编辑本段

学术定义

究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理

想的电子病历应当具有两方面功能：

1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料

或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的

释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康

状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以

称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难

完全实现。

编辑本段

比传统病例的优势

引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电

子病历的主要差别如下：

主动的

1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关

联的。传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不

能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与

内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与

其相

电子病历

[1]关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命

性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是

块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联

系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合

分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理

肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况

等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗

后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提

出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否

需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电

子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或

违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。

如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将

学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中

只是诸多功能的一个方面。

完整和准确

2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时