急性胰腺炎的诊断与手术治疗措施.docx

急性胰腺炎的诊断与手术治疗措施

【摘要】胰腺炎发病的确切机制尚不完全明确，约90％的胰腺炎发病可能与胆道疾病或酗酒有关，此外，高脂血症、高钙血症、药物、外伤和缺血也与胰腺炎的发病有关。急性胰腺炎的治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗，非手术治疗可能会治愈，但重者需要手术治疗，本文对急性胰腺炎的诊断、手术指征、手术治疗等进行介绍，提高治疗效果。

【关键词】急性胰腺炎；诊断；手术治疗

1诊断

①典型病象：病人常有暴饮暴食史。典型的疼痛发作在餐后l～4小时，病人取坐位前倾时疼痛可减轻。轻者为轻度腹部不适，重者有严重休克伴低血压和低氧血症。90％以上的病人有中上腹痛，呈持续性，向背部放射，伴恶心和呕吐。多数病人有轻至中度的腹部压痛。重者可有腹部肌紧张、上腹肌卫、反跳痛和腹部剧痛。重症胰腺炎和胰腺坏死可引起腹膜后出血，大量液体丢失于第三间隙，出现低血容量、低血压、心动过速。②血淀粉酶：多数的急性胰腺炎病人有血淀粉酶水平升高。血淀粉酶是急性胰腺炎单项检查中最有价值的。③钡餐检查示上消化道异常：由于胰腺水肿和十二指肠C-襻内侧壁对炎症的反应，十二指肠黏膜皱襞消失，在低张十二指肠造影上表现为“布垫”征。④CT表现：CT不受肠道气体的干扰，分辨率比超声高，因而，在胰腺疾病诊断中的地位可显示胰腺轮廓不清、肿胀、胰周水肿及积液情况；急性胰腺炎的CT表现是胰腺实质肿胀、坏死、脂肪层模糊、胰周积液、肠道扩张和肠系膜水肿。在血容量不足的情况下，血管造影检查容易发生肾损害，因此，在急性胰腺炎治疗的早期，在容量复苏满意之前，不要急于做增强CT检查。

2.手术治疗

2.1手术适应证

2.1.1外科并发症

胰周感染、上消化道大出血、穿孔和假性胰腺囊肿等并发症常需手术处理。其中胰周脓肿是急性胰腺炎手术的主要指征，也是唯一被全世界公认的胰腺炎手术指征，此时，需要开腹清创引流，经皮置管引流是徒劳的。急性胰腺炎手术，在影像上和手术清创中要注意胰头后方、结肠沟后方、肠系膜、盆腔，甚至下纵隔等部位有无坏死。置入通畅的引流后关腹。除非近侧胰管有梗阻，胰瘘一般多能自愈。治疗方法有禁食、抑制胰腺分泌和营养支持。无菌性坏死，经内科治疗，病情仍然恶化，但没有感染依据，是否需要积极手术，存在争议。实践证明，在胰腺炎感染前进行预防性胰腺及小网膜囊引流有害无益。若胰腺炎及胰周积液有感染，此时行引流术可降低死亡率。

2.1.2诊断不明

重症急性胰腺炎的腹痛症状与内脏穿孔、肠系膜动脉闭塞及肠扭转等疾患有许多相似之处。若诊断中不能排除这些疾病，则有必要进行手术明确诊断，因为内脏穿孔和肠系膜血管绞窄等疾病一旦诊断、治疗延误，病情将不可逆。

2.1.3胆管或胰管梗阻

①在重症胰腺炎早期，胆道手术可能会增加死亡率。若病情允许，手术应推迟至胰腺炎症状缓解后2～3天进行，此时90%以上病人的胆管下段结石已排出体外。②若病情进行性加重，则必须手术探查胆管，行胆总管取石，也可在内镜下取石。若十二指肠和壶腹周炎症严重，可先行胆囊造瘘或胆总管引流术，以后再考虑二次手术切除胆囊或解除胆管梗阻。

2.1.4严重腹胀

腹腔渗液、腹内脏器水肿甚至肠壁水肿和肠麻痹是急性胰腺炎时腹胀的主要原因。腹腔内压力增高可导致一系列全身病理生理变化：下腔静脉受压，回心血量减少，血压降低；膈肌升高压迫肺影响气体交换；心排血量下降、肾动脉灌注不足、肾静脉回流受阻，表现少尿或无尿。

2.2手术方式

重症急性胰腺炎外科治疗的方法很多。一般不主张行规则性胰腺切除术，这种术式不降低并发症发生率，甚至有研究认为反增加死亡率。最成功的方法之一是坏死组织清除术。它要求依据术前CT所示的积液区和坏死范围小心地用手指清除坏死组织，但保留其他组织，不用剪刀，不做切除，手术尽可能简化，尽量不加重全身炎症反应。①开放填塞的最大优点是可以改善ACS，此外，还有利于后继大块坏死组织的再次清除；缺点是炎症区容易出血、加重全身炎症反应、愈合时间长、住院时间长、易发生切口疝。②封闭式灌洗要求插入35～40F大口径的管子至小网膜囊，用大量液体冲洗，每天可达24～48L。灌洗的平均时间一个月左右，平均住院时间为2个月左右。在影像上和手术清创中要注意胰头后方、结肠沟后方、肠系膜、盆腔，甚至下纵隔等部位有无坏死。置入通畅的引流后关腹。除非近侧胰管有梗阻，胰瘘一般多能自愈。治疗方法有禁食、抑制胰腺分泌和营养支持。

3并发症

①胰周脓肿：细菌来源于肠道菌群移位、血源性或胆源性。脓肿一般发生于病后第2～3周，定性诊断依据是CT或超声导引下的胰腺积液穿刺涂片Gram染色或细菌培养。穿刺液涂片Gram染色尤为重要，不仅具有获取细菌学结果快捷的优点，而且假阴性和假阳性率低。此外，X线腹部平片或CT显示腹膜后积气也提示产气