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食品生产许可申请书
√□
食品食品添加剂
√□□
首次变更延续
申请人名称：XXXXX公司
（签字或盖章）
申请日期：XXXX年XX月XX日
—1—
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理
办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书
及其他申请材料内容真实、有效（与广东省食品药品监督管理
局企业网上办事平台申报业务内容一致）。
特此声明。
申请单位盖章:
（个体户由业主签名）
XXXXX年XX月XX日
一、申请人基本情况
申请人名称XXXXXX公司
法定代表人
（负责人）张三
食品生产许可证
QSXXXXXXXXXXXX或SCXXXXXXXXXXXXXX
编号（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号填写营业载明的注册号
社会信用代码
（身份证号码）填写营业执照载明的社会信用代码
住所与营业执照载明的住所一致
生产地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明XX市、XX区(市、
县)XX镇XX路XX号
联系人企业日常联系人联系电话138XXXXXXXX
0XXX-XXXXXX
传真0XX-XXXXXXX电子邮件***********
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号姓名身份证号职务文化程度、专业
1张XX44XXXXXXXXXXXX法人本科、食品科学
2李XX44XXXXXXXXXXXX食品安全管理员本科、食品科学
3王XX44XXXXXXXXXXXX厂长本科、食品工程
4陈XX44XXXXXXXXXXXX检验员
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