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AAN：偏头痛预防治疗新指南

由美国神经病学学会(AAN)和美国头痛学会(AHA)共同推出了预防阵发性偏头痛的新指南。新指南增加一些药物使用的巡诊医学证据支持水平，同时也下调了其他一些药物的证据支持水平。最大的变化是增加了一个新的A级认证的药物——托吡酯，然而，加巴喷丁、维拉帕米和其他钙通道阻滞剂现在被评为U级，即没有足够的证据支持或否定它们的疗效。“新指南给我们提供了证据”史蒂芬·D·西尔伯斯坦对Medscape医学新闻网说，他来自宾夕法尼亚州费城托马斯·杰弗逊大学杰弗逊头痛中心，同时也是该指南的第一作者。“如果有一个药物从来没有在偏头痛患者上做过试验，这并不意味着它对偏头痛无效。最好的例子就是托吡酯，在第一份指南中，我们没有关于它的证据。”

第二份文件分别关注了非甾类抗炎药(NSAIDs)及辅助治疗在预防偏头痛中的作用。他们确实发现了一些证据支持这类治疗。“通常，会有一些不愿意吃药而更偏爱天然产物的患者来找我们，”西尔伯斯坦医生补充道，“现在，我们第一次拥有了一个患者可以使用的天然产物的清单，它们具有确切的疗效，神经科大夫可以将它们推荐给患者。”“这对我来说是一个巨大利好，”他补充道，“如果他们去买一些天然产物，至少可以买到一种起效的。”

这个指南是在美国神经病学学会第64次年会上发布的，并会出现在《神经病学》杂质4月24日刊上。

标准变化

上次偏头痛预防指南的更新是在2000年。据估计，有近38%的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益，但作者说只有3%至13%的人接受它。该文件只关注了阵发性偏头痛的患者，即每月发作天数在15天以下的人，并没有涉及急性偏头痛处理和慢性偏头痛的预防。类似的，该指南也没有审查肉毒杆菌毒素在偏头痛中的应用；一个新的指南正在酝酿中，不过早先的2008版指南说肉毒杆菌毒素很可能对预防偏头痛无效（B级）。

新版本将这段时间里发表的大量新研究考虑了进来，西尔伯斯坦医生说。另外，“学会更改了I类研究的标准，将失访考虑了进来。”例如，正是基于这个原因，加巴喷丁的证据支持水平在新版文件中被更改了，因为试验质量被重新评级了，他说：“同样的事情也发生在维拉帕米和其他钙通道阻滞剂上。”指南对现有的预防偏头痛药物做出了如下建议：

A级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：

抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；

β受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；

曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。

B级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：

抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；

β受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；

曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防。

C级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：

血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；

血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；

α受体激动剂：可乐定、胍法新；

抗癫痫药：卡马西平；

β受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。

U级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：

抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；

三环抗抑郁药：普罗替林；

抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；

β受体阻滞剂：比索洛尔；

钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。

其他一些被发现是没有疗效的药物。

A级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。

B级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。

C级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。

醋丁洛尔；氯硝西泮；萘丁美酮；奥卡西平；替米沙坦。

西尔伯斯坦医生强调，即使一个药物就证据水平而言的评级较低，这也不意味着它不起作用，只是目前的证据比较有限。“所以，当我们看到一个药物被降级或效果不明确时，它通常意味着更多的临床试验空间，”他说。例如，阿米替林是目前被广泛用于预防偏头痛的药物，“但过去的试验证据并不充分，”他说，“这并不意味着它不起作用。我们就经常使用它。”

另一类需要重点关注的药物是选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)，西尔伯斯坦医生补充道。偏头痛常常伴随抑郁症，并且抑郁是偏头痛的危险因子，他说，“如果我们能在抗抑郁药上做些文章，来区分哪些对偏头痛起效，哪些不起效，那就太好了。”

用于治疗抑郁症的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对于偏头痛是无效的，但是最近有证据表明SNRIs可能既对偏头痛有效又