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XXX有限公司
受限空间安全作业票（证）
编号：
申请单位申请人作业申请时间
受限空间所属单位受限空间名称
作业内容受限空间内原有介质名称
作业时间自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业特殊作业证号
危害辨识□火灾□中毒和窒息□其它爆炸□物体打击□机械伤害□触电□坍塌□灼烫□其它伤害
分析项目有毒有害介质可燃气氧含量
时间部位分析人
分析标准
分析
分析数据
序号安全措施是否涉及确认人
1对进入受限空间危险性进行分析
2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼
4
吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标
5
志牌，设专人监护
6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
其他安全措施：
11
编制人：
安全交底人接受交底人
作业单位负责人意见签字：年月日时分
审批单位负责人意见签字：年月日时分
安环部负责人意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
第一联安环部存档
XXX有限公司
受限空间安全作业票（证）
编号：
申请单位申请人作业申请时间
受限空间所属单位受限空间名称
作业内容受限空间内原有介质名称
作业时间
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