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中医辨证施治的三个主要步骤

辨证施治是中医临床的基本功。辨证施治包括三部分：一是八纲

辨证，二是六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证；三是辨

方证和药证。辨证施治水平的高低，决定了中医师临床疗效的高低。

只有熟练掌握中医“理、法、方、药”四个环节中的每个环节的知识

和技能，并能运用自如，才能有高超的辨证施治能力。

中医辩证首先要辩八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，施

今墨先生曾提出“十纲辩证”的建议，施老增加的两纲分别为气和血，

这一提法也颇有道理。八纲辨证是中医辩证施治的第一步，是医生将

四诊（望闻问切）获得的客观资料，按照中医的基本理论加以分析归

纳，从而认识病变的部位、性质、发展趋势，以及患者体质的强弱等。

按照传统中医的观点，八纲辨证是六经辨证、三焦辨证、卫气营

血辨证、脏腑辨证的基础，而八纲之中，又以阴阳为总纲。表证、热

证、实证属阳证；里证、虚证、寒证属阴证。中医讲治病必求其本，

本在阴阳，所以医生首先要将患者的病在八纲辨证中属于何种性质确

定下来。

完成八纲辨证后，再根据患者的详细情况，应用其他辩证思想对

患者做进一步的辩证。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨

证是中医辨证论治的第二步。完成这两步后，再根据患者的具体症候，

辨识患者属于何种方药的适应症，所以辨识方证和药证是辨证论治的

第三步，也是最关键的一步。医生治疗疾病有没有疗效，关键就在于

用对方剂和药物。

举例来说，某患者脉浮、发热、恶寒、项背痉挛疼痛、自汗、小

便清长、口不渴。那么首先我们可以从脉浮、发热、恶寒辩其为表证；

从小便清长、口不渴辨其为寒证。再从患者项背痉挛疼痛的症状来辨

其为六经病中的太阳病。接着从其综合的症状来判断其为太阳病中的

桂枝加葛根汤证。完成这样一个完整的辨证论治过程，我们就可以开

桂枝加葛根汤给患者治疗。

当然，随着时代的进步，中医还发展出了越来越发达的辨病施治

能力，我们今天提倡辨证施治和辨病施治相结合。这就需要临床医生

既掌握辨证施治的技能，又掌握辨证施治的技能。

举例来说，某患者患乳腺癌，同时又有上述的桂枝加葛根汤证。

那么我们给这个患者治疗的时候，就要根据患者罹患乳腺癌的这一特

点，给患者开桂枝加葛根汤的同时，也开具有软坚散结、抗癌消肿作

用的方药，不能单纯的从患者的临床症候去判断患者属于桂枝加葛根

汤证，就只用桂枝加葛根汤。

辨病施治和辨证施治相结合，可以解决许多病情复杂的患者的各

种问题。虽然患者的病情复杂，但是医生要有主见，要能化繁为简，

不能将辨治过程复杂化，应用各种未经临床证实的想法或思路去给患

者用药。虽然中医提倡“守正用奇”，但守正才是关键的。医疗的核

心问题是安全有效，守正所守的正是中医治病的安全性和有效性。

临证辨证应首重病机

辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓。在

中医学辨证论治体系中，八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦

辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存，发

挥着重要的临床指导作用。但对于缺少丰富临床经验的医者而言，在

临床具体应用中往往较难把握，初学者更难甄别应用。有其症，辨其

证，分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征

可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、

学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统

的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现

中医辨证圆机活法，以及个体化治疗的特色和优势。

近几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多

个科技项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但未有

重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新

性研究成果，难以满足临床需要。我们认为“审证求因”的实质当为

“审证求机”。临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，

是通向论治的桥梁。内外致病因素作用于人体，随个体差异表现不同

的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，审证求机即是采用取

象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的

本质，获得辨证的结论。因此，倡导以病机为核心、以病机证素为单

元构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临

床辨证思维认识过程，使复杂证候简约化，既能反映病情的复杂多样

性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分

型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的瓶颈问题，对提高现代

临床