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医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(3篇)
申请单位:[医疗机构名称]
地址:[医疗机构详细地址]
联系电话:[医疗机构联系电话]
联系人:[联系人姓名]
申请日期:[申请日期]
以下为三篇内容丰富的申请表样本:
申请表一
一、申请销毁药品的基本信息
1.药品名称:盐酸吗啡缓释片
2.药品规格:10mgx10片/盒
3.生产批号4.生产日期:2020年1月1日
5.有效期:2022年1月1日
6.药品数量:100盒
7.药品过期时间:2022年1月2日
二、申请销毁理由
1.根据我国《药品管理法》规定,过期药品不得使用,为确保患者用药安全,我单位决定对过期药品进行销毁。
2.盐酸吗啡缓释片为麻醉药品,具有强烈的成瘾性和毒性,若流入非法渠道,将对社会造成严重危害。
3.我单位已对过期药品进行封存,确保其不会流入非法渠道。
三、销毁方案
1.销毁时间:2022年2月1日
2.销毁地点:[医疗机构药品仓库]
3.销毁方式:采用高温焚烧,确保药品彻底销毁。
4.销毁现场监督:由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。
四、申请单位承诺
1.我单位将严格按照相关规定,对过期药品进行销毁,并确保销毁过程符合法律法规要求。
2.我单位将加强对药品的储存和管理,防止过期药品再次发生。
3.我单位将积极配合相关部门的监督检查,确保药品安全。
申请表二
一、申请销毁药品的基本信息
1.药品名称:地西泮片
2.药品规格:2.5mgx100片/瓶
3.生产批号4.生产日期:2020年2月2日
5.有效期:2023年2月2日
6.药品数量:200瓶
7.药品过期时间:2023年2月3日
二、申请销毁理由
1.根据我国《药品管理法》规定,过期药品不得使用,为确保患者用药安全,我单位决定对过期药品进行销毁。
2.地西泮片为精神药品,具有成瘾性和副作用,若流入非法渠道,将对社会造成不良影响。
3.我单位已对过期药品进行封存,确保其不会流入非法渠道。
三、销毁方案
1.销毁时间:2023年3月1日
2.销毁地点:[医疗机构药品仓库]
3.销毁方式:采用高温焚烧,确保药品彻底销毁。
4.销毁现场监督:由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。
四、申请单位承诺
1.我单位将严格按照相关规定,对过期药品进行销毁,并确保销毁过程符合法律法规要求。
2.我单位将加强对药品的储存和管理,防止过期药品再次发生。
3.我单位将积极配合相关部门的监督检查,确保药品安全。
申请表三
一、申请销毁药品的基本信息
1.药品名称:芬太尼注射剂
2.药品规格:0.1mg/1mlx10支/盒
3.生产批号4.生产日期:2020年3月3日
5.有效期:2024年3月3日
6.药品数量:300盒
7.药品过期时间:2024年3月4日
二、申请销毁理由
1.根据我国《药品管理法》规定,过期药品不得使用,为确保患者用药安全,我单位决定对过期药品进行销毁。
2.芬太尼注射剂为麻醉药品,具有强烈的成瘾性和毒性,若流入非法渠道,将对社会造成严重危害。
3.我单位已对过期药品进行封存,确保其不会流入非法渠道。
三、销毁方案
1.销毁时间:2024年4月1日
2.销毁地点:[医疗机构药品仓库]
3.销毁方式:采用高温焚烧,确保药品彻底销毁。
4.销毁现场监督:由[医疗机构名称]药品质量管理部、保卫部、医务科等相关科室共同监督。
四、申请单位承诺
1.我单位将严格按照相关规定,对过期药品进行销毁,并确保销毁过程符合法律法规要求。
2.我单位将加强对药品的储存和管理,防止过期药品再次发生。
3.我单位将积极配合相关部门的监督检查,确保药品安全。
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