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世界必威体育精装版医学信息文摘2016年第16卷第92期227

·药事管理·

住院药房药品调配差错原因分析及改进措施

田丹，景贤，陈淑敏（通讯作者）

（郑州颐和医院，河南郑州450047）

摘要：目的改进措施来降低住院药房药品调配过程中的调配差错，提高药品调配质量，减少临床用药风险。方法

通过对住院药房既往发生的针剂和口服药差错类型进行回顾性归纳，并针对原因提出改进措施。结果通过改进措施，

调配差错呈明显逐渐下降趋势。结论通过规范调剂规程，制定正确的改进措施，优化工作，明确药师责任制，定期培

训加强理论学习、总结经验教训才能最大限度的降低药品调配错误率，保证临床安全用药。

关键词：住院药房；调配；差错；改进措施

中图分类号：R154文献标识码B：DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.92.194

0引言尤其墨盒墨汁少时字迹不清晰，使得调配人员眼睛疲劳，出现

住院药品调剂室作为医院全程化药学服务中一个必不可少看错行、漏拿或少拿药品情况。⑥系统问题电脑提示系统错误

的部门，主要负责住院患者的药品调配及用药咨询等药学服务。时退药单自动出现到退药单系统查询内且无处方单打印，造成

药品调剂的服务质量与患者用药安全息息相关，实际工作中出退药单漏打。单剂量处方医嘱中数量与用法用量不同时则会出

现的任何差错均有可能会引起医疗纠纷[1]现少发或多发药品的现象，如整盒口服药发入自动摆药机时系

。我院作为开业三年

的年轻医院，在医患关系紧张局势下，更应该谨慎做好药品服统识别为一粒/片。

务质量，加强学习、积累经验。我院住院部药房采取发药柜台2改进措施

开放式模式，针剂与口服药品同时调剂。本文就我院开业以来2.1加强业务培训、提高药学专业水平。药学部每周开展一次

住院药房药品调配出现的差错及原因进行分析，最终通过改进集中学习培训，不同科室的药师轮流讲课，或定期邀请相关专

和完善调剂流程、增加相关辅助设备，提高了药师药品调剂服家举办药学专业知识讲座。住院药房每天晨会学习药品知识或

务质量。分享相关经验，总结前一天工作得失，对注意事项进行强调，

1住院药房药品调配差错分析提高药师药学服务意识。

1.1主观问题。药师未能严格执行“四查十对”审核要求调配2.2规范调剂流程。①引进一批药品摆药架，每个药架共四层，

药品，未严格按照双人核对制度发放药品，易出现“眼高手低”，根据病区科室取药情况及内外科室等分类，贴标签区分科室，

导致出现药品调剂差错。药师思想不集中、对药剂人员的工作固定每个科室药品摆放架位。减少摆药混乱现象发生，也使得

状态有极大影响，极易发生差错[2]发药更加有秩序。规定针剂用大中号药框，便于口服药药框置

。具体药品调剂差错有以下

几个方面：①数量不符是发生最多的差错，如奥拉西坦注射液于之上或者直接入针剂框，节省摆放空间，避免漏发药品。安

（倍清星）、脑苷肌肽注射液（欧迪美）均是6支/盒，易当装4部高清晰摄像头，定位于主要调剂药品处，便于事后查看

成5支/盒；整盒口服药品因处方医嘱多较易出现数量不符现象。差错问题所在。②定位岗位职责药师分为三批人员，分别为调

②规格剂量不符方面：肠内营养液混合液（商品名能全力、百剂针剂、口服药（包括麻精药品）、其它三类。这样易于责任