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【干货分享】国医大师熊继柏教授临床医案之二

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熊继柏（1942—），男，国医大师，湖南中医药大学教授、博士

生导师，熊老自13岁习医，16岁行医，迄今已连续从事中医临床医

疗工作60余年；熊老自1980年起在湖南中医药大学任教，执教至今

已达40年，历任该校内经教研室主任、中医经典教研室主任、学术委

员会委员。1999年被评为湖南省名中医，2017年被评为国医大师。

1顽固性反胃呕吐（十二指肠淤积症，疑难病症）【诊疗经过】

这里讲的是“顽固性翻胃呕吐”，翻胃又叫反胃。有这么一个病人，

这个病人病到什么程度呢？严重的反胃呕吐，不能进食，差不多快绝

食了，一吃就呕，西医诊断为“十二指肠淤积症”，这是一个疑难病

症。一个15岁的女孩，姓秦，长沙人，2007年就诊。呕吐2个月，

每于饮食之后5-10分钟左右就呕吐，倾囊呕出，一点残渣都不留，就

这么厉害。每天还是要吃，不吃又饿，但吃了就呕，呕吐很厉害，都

不敢进食了。西医没办法，完全靠补充能量合剂维持生命。自觉胃中

胀闷，呕后方舒，面黄肌瘦，精神疲乏，口干便秘，舌苔薄黄，脉细

滑数。这个病人得的什么病呢？轻而言之叫呕吐，重而言之叫反胃，

又叫翻胃。“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰反胃”，这是古人讲的。早

上吃的东西晚上吐，晚上吃的东西早上吐，在胃中还能停留几个小时。

可是这个病人呢？吃下去才几分钟，就“哇啦哇啦”吐了，一点都未

吸收，所以比古人描述的“朝食暮吐，暮食朝吐”要严重得多。《中

医内科学》往往把噎膈、反胃连到一起，噎，吞咽困难；膈，阻隔。

所以把噎膈两字加起来，就是吞东西咽不下，阻在胃脘上面，这叫噎

膈，往往伴有呕吐和反胃，所以噎膈和反胃是连在一起的，噎膈一严

重就变成了反胃。而这个病人没有吞咽困难，她没有噎，东西吞下去

之后阻在胃脘，还是有膈，然后呕吐，不呕就不舒服，这是膈而非常

严重程度的反胃。怎么治疗的呢？用两个方，一个方是启膈散，一个

方是大黄甘草汤，这个病人用启膈散和大黄甘草汤，服药1个月，呕

吐被彻底治好了。【简要阐述】(1)噎膈和反胃的症状特点及病机我前

面提到过，噎膈是指食难下咽，食难入胃；反胃是吃了以后要呕出来，

不接受。这种病人西医认为一般是幽门梗阻，有的甚至是贲门出了问

题。胃癌病人也必然见到噎膈、反胃。肺癌病人往往也有，最近见到

的两个肺癌病人出现了吞咽困难。当然，这个病人已经排除了肿瘤，

已经下了“十二指肠淤积症”的诊断。为什么会噎膈？为什么会反胃？

临床最常见的有三种：第一种是痰气交阻，第二种是瘀血阻滞，第三

种是气火上逆。无论是哪一种，都有一个共同的特点，就是津液亏乏，

胃津不足，胃脘失去滋润。说得通俗一点，就是胃脘失去阴津的滋润，

我们中医或叫阴津不足，或叫津液亏乏。由于胃脘的津液不足，痰气

交阻；由于胃脘的津液不足，瘀血阻滞；由于胃脘津液的不足，气火

上逆。痰气交阻者，口干，痰多，气逆，胸闷，脘痞，舌苔滑或腻；

瘀血阻滞者，除口干外，舌紫，脉涩，或胸脘疼痛，尤其是舌上紫质

明显，还有大便色黑如羊粪状；气火上逆者，除口渴之外，必然有口

苦，舌苔黄腻，食入即呕，而且食热食呕吐更甚。临床上常见的就这

么三种。痰气交阻者，用启膈散；瘀血阻滞者，用通幽汤；而气火上

逆者，用大黄甘草汤。(2)关于启膈散启膈散出自程钟龄的《医学心

悟》，它的主要功效是开郁润燥、化痰利气。该方是由沙参、丹参、

贝母、郁金、砂仁、茯苓、荷叶蒂组成，还有一味药，叫杵头糠。杵

头糠这味药很重要，要在农村，我早叫人去找了，我们过去吃的是糙

米，糙米外面还有一层皮，不是壳，这就是杵头糠，又叫“谷白皮”。

杵头糠有一个很好的作用，那就是治噎膈。但现在的药房都找不到这

味药了。所以在城市当中医师有时候要碰到这个问题，很多药没有，

要知道，中医离不开中药啊！(3)关于大黄甘草汤大黄甘草汤出自《金

匮要略》，是经方。原文中提到：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”

大黄甘草汤就大黄、甘草两味药，大黄泻胃火，甘草养胃，这两味药

治疗火逆呕吐特别有效，但不能久用。中医有一个重要的理论，五脏

主藏精，藏而不泻，六腑主传导，泻而不藏。五脏的主导功能是什么？

就是主储藏精气，所以五脏的生理要正常，就是精气要饱满，我们的

五脏就是仓库，要装饱满，才能营养全身，因此，临床所见的五脏病

多虚证。当然邪气干扰五脏，也会导致五脏的精气亏虚，因此