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古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

三级医院评审细则护理部

第一章坚持医院公益性

四、应急管理

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整

体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

第二章医院服务

六、患者的合法权益

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、

护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并

履行书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）

七、投诉管理

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设

立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投

诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部

门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务

科、护理部）

（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;

门诊部：门诊患者投诉）

八、就诊环境管理

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：

医务科、护理部、门诊部）。

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

ICU

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流

程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关

科室）

（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU新生儿科（室）、

x

手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障

碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志

（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。（责任部门：护理部）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行

手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感科、各临床科

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

室）

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、

手消毒、外科洗手操作规程等）。（责任部门：院感科、各临床科室）

五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，

并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执

行者签名确认。

六、临床〃危急值〃报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险,采

取措施防止意外