医疗质量管理和持续改进实施方案--.pdfVIP

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

医疗质量管理和持续改进实施方案

为进一步保障患者权益，提高医疗质量，落实患者安全目标，规范医务人员行为，持续改

进医疗质量管理，特制定本方案。

一、医疗质量管理组织。

1、建立院、科两级医疗质量管理组织，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面

负责科室医疗质量管理工作。

2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质

量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机

制。

二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。

1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管

理与改进的意识和参与能力。

3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常

规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的17项核心制度，实行医疗质量责任追究制。

5、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

三、医疗技术管理。

1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保

障安全、有效。

2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案

管理制度。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医

疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采

取相应措施，降低风险。

4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分

尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根

据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》，由中级以上资质主管医师填写。普

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方

案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保

障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检

查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况

进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、

评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必

须履行科主任领导下的三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明

确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、

各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、评价。