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食品经营许可证申请表

食品经营许可证申请表

一、申请单位基本信息

1.单位名称：

2.所在地：

3.法定代表人/负责人姓名：

4.单位性质：（国有/集体/私营/外资）

5.经营范围：

6.营业执照注册号：

7.注册资本：

8.联系电话：

9.电子邮箱：

10.申请日期：

二、经营场所信息

1.场所名称：

2.场所所在地：

3.场所面积：

4.是否租赁场所：（是/否）

如是，请提供租赁合同副本：

5.是否拟新建、扩建或者改建：

如是，请提供建设规划书、竣工验收证明等相关文件：

6.是否具备生产加工条件：

如是，请提供相关生产许可证明文件：

7.是否符合食品经营场所卫生要求：

如是，请提供相关卫生许可证明文件：

三、食品经营信息

1.经营方式：

（批发/零售/连锁经营/网上销售/餐饮服务/其他，请具体说

明）

2.经营品类：

（食用农产品/肉禽蛋及其制品/乳及其制品/水果及果蔬制品/

饮品及其制品/糕点及面包/调味品/速冻食品/方便食品/其他，

请具体说明）

3.进货渠道：

（自购/委托/代购/供货商提供）

4.主要供货商：

（请提供供货商名称、注册号、地址及联系方式）

5.库存情况：

（存货周转率/储存方法/储存温度和湿度控制）

四、食品安全保障措施

1.是否建立健全食品安全管理体系：

如是，请提供管理体系文件和相关证明文件：

2.是否对从业人员进行食品安全培训：

如是，请提供相关培训记录：

3.是否定期进行食品安全检测：

如是，请提供检测记录及检测证明文件：

4.是否建立食品追溯体系：

如是，请提供相关追溯文件和证明文件：

5.是否配备检测设备和工具：

如是，请提供设备和工具清单及使用证明文件：

五、其他材料

请提供以下材料的复印件：

1.申请单位法定代表人/负责人身份证明文件；

2.营业执照副本；

3.卫生许可证（如适用）；

4.生产许可证明文件（如适用）；

5.食品经营场所租赁合同（如适用）；

6.建设规划书、竣工验收证明（如适用）；

7.管理体系文件及相关证明文件；

8.培训记录；

9.检测记录及检测证明文件；

10.追溯文件和证明文件；

11.设备和工具清单及使用证明文件。

六、申请单位声明

本单位声明上述材料和信息的真实性，如有不实，自愿承担相

关法律责任。

申请单位盖章：

日期：本食品经营许可证申请表是用于申请单位向有关部门申

请食品经营许可证的一份重要文件。在填写此表之前，申请单

位需要准备好相关的证明材料和文件，以证明其具备经营食品

的资质和条件。

申请单位基本信息部分，需要填写单位名称、所在地、法定代

表人/负责人姓名、单位性质、经营范围、营业执照注册号、

注册资本、联系电话和电子邮箱等基本信息。这些信息是申请

单位在经营活动中的关键信息，能够方便有关部门对其进行核

实和联系。

经营场所信息部分，需要填写经营场所的名称、所在地、面积

和是否租赁场所等信息。如果是租赁场所，还需要提供租赁合

同副本的复印件。同时，如果有新建、扩建或改建的计划，还

需要提供相关的建设规划书、竣工验收证明等文件，以证明经

营场所符合相应的要求。另外，还需要填写经营场所是否具备

生产加工条件和是否符合食品经营场所卫生要求的情况，并提

供相关的证明文件。

食品经营信息部分，需要填写经营方式和经营品类的具体信息。

经营方式可以选择批发、零售、连锁经营、网上销售、餐饮服

务等，而经营品类可以是食用农产品、肉禽蛋及其制品、乳及

其制品、水果及果蔬制品、饮品及其制品、糕点及面包、调味

品、速冻食品、方便食品等，甚至还可以填写其他经营品类。

此外，还需要填写进货渠道和主要供货商的信息，以及库存情

况的相关细节。

食品安全保障措施部分，需要填写申请单位是否建立了健全的

食品安全管理体系、是否对从业人员进行了食品安全培训、是

否定期进行食品安全检测、是否建立了食品追溯体系，以及是

否配备了检测设备和工具等。这些措施可以有效保证食品安全，

提高消费者对申请单位的信任度。在填写此部分时，申请单位

需要提供相关的管理体系文件、培训记录、检测记录及检测证

明文件、追溯文件和证明文件，以及设备和工具清单及使用证

明文件。

最后，申请单位需要在申请单位声明部分进行声明，表明上述

提供的材料和信息的真实性，并承担不实提供所产生的相关法

律责任。

综上所述，本食品经营许可证申请表包含了申请单位的基本信

息、经营场所信息、食品经营信