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精神科护士26例给药错误分析与对策

目的主要分析精神科护士给药过程中发生错误的原因和特征，进一步探讨

如何规避给药错误，降低风险，确保护理安全。方法回顾性分析2011年1月～

2014年12月发生的26例口服给药错误事件进行分析和探讨。结果精神科口服

给药错误的发生与护士责任心不强，对患者身份确认不规范，剂量错误，遗漏错

误，环境干扰，规章制度未落实，低年资护士经验缺乏有关。结论护理人员应

加强对给药过程的检查和对护士的培训，合理配备护理人员，优化给药流程，改

善给药环境，强化专业知识的学习，努力降低给药错误发生率。

标签：精神科护士；给药错误；原因；对策

精神疾病的治疗是以口服药物为主。而精神科护士是最直接的观察者和执行

者，在整个过程中始终处于第一线[1]。如何对药物治疗进行全程的安全管理，

是精神科护士迫切需要解决的问题。经过回顾性分析2011年1月～2014年12

月发生的26例口服给药错误事件，我科针对口服药发放错误的环节因素，制定

了相应的对策，以提高护理人员专业素质，降低给药错误的发生率，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我科口服给药错误发生事件26起。涉及给药错误

人员职称：护士18名，护师6名，主管护师2名；工作年限10年1人；学历：

本科2人，大专9人，中专5人。

1.2方法对26起护理给药错误进行回顾性分析，包括给药错误引发人员的

工作年限、职称，用药错误发生的主要类别等进行列表统计分析并针对具体原因

制定防范对策。

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件进行数据录入，采用描述性分析及百分

比进行统计处理。

2给药错误发生的原因

2.1影响给药错误发生的因素，见表1。

2.2给药错误发生的类别，见表2。

3原因分析与对策

3.1患者身份混淆不清由于精神患者的特殊性，发药时呼唤患者姓名，患者

有时会冒充答应，而付班护士又未核对清楚患者的相貌就发放了口服药，导致错

发。因此精神科护士在发放口服药时，应严格遵守口服药发放流程。每次发药均

由2人或2人以上工作人员共同负责完成。具体操作为：主班完成发药前的准备

工作（包括发药前的药品查对工作）后，和其他工作人员一起到患者面前开始发

药，先由主班呼叫患者姓名，患者答应后再由其他工作人员核对问患者相貌，再

让患者自报姓名，主班护士再次确认是该患者后才给患者发药。同时要求工作人

员看服到口，并检查是否真正喝进去了，严防藏药。这样能有效降低由于操作流

程失误所致的给药错误。

3.2药物方面的错误①粗心大意看错单位，不认真核对剂量；②对高危药品

认识不足；③给药过程中被其他工作打断后忙中出错；④配药时不看排的时间或

次数，导致患者重复治疗。护士应在药品使用前和医生相互沟通，核实好所有医

嘱，配药前三查七对，给药前双人查对。一个人值班的情况下，执行医嘱后一定

要养成自查的习惯，并在医嘱执行单上注明”已自查”表示医嘱已执行。科室准备

常用药物的说明书与药物手册，定期对护士进行用药安全指导，提供给护士可看

和可更新的药物信息。为护士营造一个相对安静的工作环境，保证执行医嘱时不

受外界因素的干扰。护士和医生要加强沟通，能减少医嘱处理方面的失误，提高

查对有效性。当护理工作人员少时给药错误发生率较高，故护士长应重视护理人

员的配置，合理排班，同时实行无处罚上报制度，分析用药错误的原因，提出整

改措施，减少或防范相同错误再次发生。

3.3漏发药物护士在给药的准备阶段时若受到其他事情的干扰，致使给药中

断，是出现漏发药物的主要原因。另外，如交班时忙于下班，忘记交班的一些内

容；执行医嘱时分神不用心，签字后不抄执行单，导致患者不能及时得到治疗；

给药时段患者外出，而返回病房后又未及时补发给药等都容易造成药物漏发。故

要求护士不能简化工作流程，要规范执行各环节流程，提高护理人员执行规章制

度的依从性，从而杜绝用药遗漏的发生。

3.4不同职称与给药错误的关系从高到低依次为护士、护师、主管护师。护

理差错多发生在工作1～4年的护士中，年轻护士由于专业理论知识掌握不够、

操作流程不规范、缺乏慎独精神、注意力不集中而发生差错。因此应加大对低年

资护士的培训和考核，有目标、有组织、有系统地设计培训内容，同时掌握沟通

技巧，减少因评估不足或沟通不良而引起的给药错误

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