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三级医师查房记录模板(范文)

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号入院时间：2021年10月1日

查房时间：2021年10月5日

二、病情摘要

患者因“间歇性胸闷、胸痛3个月，加重1周”入院。入院查体：神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊无病理性杂音，腹部无压痛、反跳痛，神经系统无异常。

三、查房经过

1.主治医师查房

（1）病史询问

主治医师详细询问了患者的主诉、现病史、既往史、个人生活习惯、家族史等，并对患者进行了全面的体格检查。

（2）辅助检查分析

主治医师分析了患者的辅助检查结果，包括心电图、心脏彩超、胸部CT、冠状动脉造影等，指出患者的冠状动脉狭窄程度及心肌缺血情况。

（3）治疗方案制定

主治医师根据患者的病情，制定了以下治疗方案：

1)给予患者抗血小板、抗凝、扩血管、改善心肌供血等药物治疗；

2)建议患者进行冠状动脉介入治疗；

3)加强对患者的生活习惯干预，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食等；

4)定期复查心电图、心脏彩超等。

2.副主任医师查房

（1）病史补充

副主任医师在主治医师的基础上，进一步询问了患者的职业、工作环境、心理状态等方面，以了解患者病情的诱发因素。

（2）诊断分析

副主任医师结合患者的临床表现和辅助检查结果，认为患者诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”明确。

（3）治疗调整

副主任医师对主治医师制定的治疗方案进行了调整，建议在药物治疗的基础上，加强患者的心脏康复训练，如适当运动、心理疏导等。

3.主任医师查房

（1）病史复述

主任医师在前面两位医师的基础上，再次询问了患者的病史，并对患者的病情进行了全面评估。

（2）诊断确认

主任医师确认患者的诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”，并指出患者病情较为严重，需密切关注。

（3）治疗方案优化

主任医师对治疗方案进行了优化，提出以下建议：

1)在药物治疗的基础上，加强患者的营养支持；

2)对患者进行详细的健康教育，提高患者的自我管理能力；

3)加强对患者的心脏康复训练，包括运动、心理疏导等；

4)定期随访，观察病情变化，及时调整治疗方案。

四、查房总结

本次三级医师查房，对患者进行了详细的病史询问、体格检查、辅助检查分析，制定了合理的治疗方案。主任医师对治疗方案进行了优化，确保了患者的治疗效果。以下是查房总结：

1.确诊患者为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”；

2.给予患者抗血小板、抗凝、扩血管、改善心肌供血等药物治疗；

3.建议患者进行冠状动脉介入治疗；

4.加强患者的生活习惯干预，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食等；

5.对患者进行详细的健康教育，提高患者的自我管理能力；

6.加强患者的心脏康复训练，包括运动、心理疏导等；

7.定期随访，观察病情变化，及时调整治疗方案。

五、后续工作

1.按照主任医师的建议，对患者进行治疗方案的调整；

2.加强对患者的生活干预，指导患者戒烟、限酒、低盐低脂饮食；

3.定期对患者进行心电图、心脏彩超等检查，了解病情变化；

4.加强对患者的心脏康复训练，提高患者的自我管理能力；

5.定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。