医保智能审核系统修订版.pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

、医保智能审核系统

1、系统功能模块

序号项目及技术要求

1.医保智能审核

1.1医保规则（系统内部分规则）

1.1.1自入院开始只有检查无治疗连续天数

1.1.2在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠

1.1.3限儿童使用药品

1.1.4限性别使用药品

1.1.5药品限制特性项目

1.1.6药品限病种使用

1.1.7项目加收

1.1.8诊疗时间不合理

1.1.9临床联合用药禁忌

1.1.10药品使用种类过多

1.1.11诊疗使用超出病种范围

1.1.12统筹支持比例过高

1.1.13病种限药品使用（范围指定）

1.1.14药品限新生儿支付管理

1.1.15药品限中医医师支付管理

1.1.16药品限医院级别支付管理

1.1.17住院物理治疗项目疗程限制

1.1.18限儿童使用项目

1.1.19限性别使用项目

1.1.20临床用药儿童禁忌

1.1.21同一人月结算次数

1.1.22医嘱和费用明细数量不对照

1.1.23限工伤

1.1.24限生育

1.1.25限急救药品

1.1.26限项目合理时间范围

1.1.27单病种费用超标

1.1.28大额单病种费用超标

1.1.29限离休

1.1.30限住院

1.1.31限制出院带药

1.1.32★审核库规则大于等于120条以上，系统可以根据院方需求自定义添

加，

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。

1.2事前审核

★事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方

或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实

时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，

1.2.1

系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违

规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保

部门对医保处方的审核工作效率。

1.3事中审核

★医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、

某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，

为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而

1.3.1

更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊

疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要

求。

1.4事后追溯统计系统

★根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信