护理不良事件分析(共29张课件).pptxVIP

;首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。;2013年第四季度事件类型分析

;事件类型图表分析;不良事件案例分析;案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

;中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。;患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。

原因分析：

1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。

2、对护理人员未进行规范性培训。

3、责任护士巡视病房观察不仔细。;

;;患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。

原因分析：

1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。

2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。

3、手术患者交接不仔细。;患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。

原因分析：

1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。

2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。

3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。;患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。

原因分析：

1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。

2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。

3、区域布局不合理。;整改措施;案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。

2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。

第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。

住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。

案例8：患者投诉护士服务态度欠佳

1、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。

原因分析：

1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。

充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。

患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。

住院后病情稳定，无特殊变化。

目标九、鼓励

主动报告

医疗安全

（不良）事件

发现护理安全系统存在的不足；

护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。

并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；

2013年第四季度护理不良事件

善于主动学习和借鉴他人经验

3、特殊药物的知识培训不够。

案例四：因调换床位漏输液体

责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。;

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9、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。;学习借鉴;善于主动学习和借鉴他人经验;;整改措施;案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析;专家意见及点评;护理部处理及措施：

;病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）.

案例四：因调换床位漏输液体

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。

术毕回病房后，注