2型糖尿病糖尿病足首程入院记录.pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

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入院记录

XXX,83

患者男性，岁，汉族，已婚，退休干部教师，现住址

XXX,XXX,XXX,XXX,

出生地入院时间：病史采集时间：病史陈述者：

本人，可靠。

主诉：血糖升高5年，双足麻木1年，左足溃烂4个月。

57mmol/L,

现病史：患者于年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于

后多次于当地诊所测不同时静脉血，血糖均大于7mmol/L,自诉无明显

多尿、多饮、多食及体重减轻等症状，当时测血压正常，无突眼等症状，

诊断为“2型糖尿病”,规律口服格列齐特、二甲取弧（具体剂量不详）

治疗，未规律监测血糖，血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自

觉双足麻木偶有针刺样感及取足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛

无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血

糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈

3X5cm2X3cm

持续钝痛继而出现水泡左足内踝部22右足外踝部2

5X6cm

皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及

河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿

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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

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病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊

所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院

患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变

180/110mmHg

既往史患高血压病一年最高血压达规律口服口引达帕胺

片2.5毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化

性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤

及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史

不详系统回顾无特殊

个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不

良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2

女3配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史

体格检查

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发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合

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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》