特殊门诊审批表 .pdf

基本医疗保险特殊疾病门诊审批表

人员类

姓名医保卡号

别

工作单位联系电话

申报病种

(2)

（1）

选择治疗

单位意见

医院意见

（单位盖章）（医院医保办盖章）

年月日年月日

委托体检医院名称：201年月日早晨8:30分（空腹）体检中心

体检结果摘

要及意见

年月日

县（区）专家

初审意见

专家签字：年月日

市医保局专

家审批意见

专家签字：年月日

备注

说明：

1、将有效申办资料附此表后。

2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。

3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：

4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。

5、周一及周五，正常工作日办理。

6、特殊门诊办理须知续后。

申办特殊门诊须知

1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；

2、糖尿病伴并发症；

3、肺源性心脏病；

4、慢性活动性肝炎、肝硬化；

5、类风湿性关节炎（活动期）；

6、重型系统性红斑狼疮；

7、再生障碍性贫血；

8、重症帕金森氏病；

9、慢性心力衰竭）；

10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月

内有效病历的到制定医院体检中心体检。

11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全

额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），

持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；

12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；

13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公

章）；

14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公

章）；

15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院

病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；

16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公

章）；

17、精神分裂症；

18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰

大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。