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受理编号：
辽宁省兽药经营企业质量治理标准认证
申请书
申请单位：
填报日期：年月日
填报说明
1.内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2.认证申请书和其他申报资料，应统一利用A4型纸张，标明目
录及页码并装订成册。
3.经营范围：兽用化学药品、中药制剂、生化药品、外用杀虫药、消毒药、原料
药、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药
品、毒性药品、放射性药品）、非强制免疫用兽用生物制品等
4.申请经营一般兽药，县级审核合格后，报市级审批；经营生物制品的企业，县、
市审核合格后报省级审批。
企业名称
地址邮编
经营范围：
开办职工职业兽医
时间人数人数
法定代表人技术职称
职务
企业负责人技术职称
职务
企业质量学历或技
职务
负责人术职称
联系人电话传真
（可另附页）
企
业
基
本
情
况
以上由申报企业填写
县
级
初
审
年月日
意
（公章）
见
市
级
审
查
意
见
年月日
（公章）
GSP认证申报资料目录
审查项目审查结果
一、《兽药经营许可证》和营业执照复印件（已发证企业）
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、质量管理人员身份证、学历证明及职称证书复印件
四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
五、企业经营场所和仓库的平面布局图
六、企业直营连锁经营情况说明
七、质量管理文件
审查人：审查日期：年月日
注：本表由初审部门依照审查结果填写。“审查结果”栏依如实际情形填写“合
格”或“合理缺项”字样。
企业经营场所、仓储等设施、设备情形表
填报单位：
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