人民医院电子病历质量控制管理制度.pdfVIP

一、目的

进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人

员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书

写质量的提高。

二、适用范围

临床科室

三、电子病历的质量管理标准

以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕

11号》为基准，参照《浙江省病历书写基本规范》、《人民医院

病历书写规范》进行。

医疗电子病历的书写人员参照《浙江省住院病历质量检

查评分表(2014版)》、《浙江省住院运行病历检查标准》

〔2017〕2号进行病历的质量控制评价。

四、电子病历质控的重点内容：

1．病历资料的完整性；

2．病历完成的及时性；

3．核心制度的落实情况；

4．病情记录真实性、准确性；

5．知情同意谈话、签字的规范性；

6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量；

7．诊疗的合理性。

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五、电子病历的质控组织

各科主任任

组长，由科室三级医师、住院总、护士长及科室其他医护人

员组成。设立科室病历质控医师(经科主任推荐，由本科及

以上学历，升主治前1-2年的住院医师或主治医师或副主任医

师担任)，原则上每诊疗组设立一人。

1．质控组工作职责

全面负责本科室病历质量，制定本科室病历质量管理目

标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进

行监督检查并提出持续改进意见；参与住院医师病历书写规

范化培训，指导住院医师病历书写工作。质控医师协助科主

任做好科室的病历质控，负责本科室住院病历归档前的质控

工作。

2．一级病历质控组病历质控内容及方法

(1)运行病历：诊疗组三级医生对本组运行病历进行实时

监控，同时住院总每月抽查科室不同诊疗组的运行病历5份，

主要监控核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及

时性准确性，对其中存在的缺陷提出整改意见。

(2)归档前病历：检查病历质控的重点内容。要求质控率

达100%，质控医师于病历归档前完成；诊疗组三级医生对本

组病历质量负主要责任，应对本组所有病历进行质控；科主

任对本科室的病历质量负主要责任，应对全科已出院的病历

进行抽样检查，要求每月至少抽查二份不同诊疗组的病历，

并在科室进行点评。

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(3)归档病历：检查病历质控的重点内容。住院总每月抽

查科室不同诊疗组归档病历5份。主要抽查病历要求：内科住

院5天以上病历；外科术后住院3天以上病历；死亡病历、非计

划再次手术病历必查。

科室每月形成病历质量自查报告，对存在的问题进行原

因分析，以持续改进病历质量。

：质控处处长担任组长，成员由病

案统计科主任、各科室正副主任、住院总医师、三级医师及

副高以上职称的医师组成。

1．质控组工作职责

负责医院二级病历质量评估工作，完成每月运行病历、

归档病案的监控工作；指导各科室开展病历质量改进工作；

加强与各科室沟通，通报各科室的病历质控指标及病历缺

陷；同时负责对新进人员及进修实习生进行病历书写规范的

岗前培训。

2．二级病历质控组具体质控内容和方法

(1)运行病历：对全院电子病历质量进行网上监控，主要

监控内容：诊疗知情谈话、与时限性相关的医疗文书等，发现

缺陷在电子病历的欢迎界面实时提醒。每月中旬在0A上公

示监控结果。

(2)归档病历：检查病历质控的重点内容。质控处每月

抽查归档病案8-12份/诊疗组，分配给全院二级质控医师进行

质控。主要抽查病历要求：内科住院5天以上病历；外科术后

住院3天以上病历；死亡病历、非计划再次手术病

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历必查。

(3)病案统计科质控：病案统计科管理人员在病历归档

时，负责对病案首页、单项否决的项目、病历完整性、病历

排序等进行审查。

：分管院长担任组长。成员由质

控处成员、大片主任及临床病历质控专家担任。

1．质控组工