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臣心一片磁针石,不指南方不肯休。——文天祥
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历(内容清晰)
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历
【病人资料】
李玉龙,男性,65岁,农民。
主诉:咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入
院。
详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候
变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年
前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平
地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱
等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,
不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38℃
左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。
生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6
年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要
家人照顾。
心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情
较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。
身体评估:T:38.7℃P:100次/minR:26次/分,BP18.0/12.0kPa.
神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈
桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率
100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水
肿。
实验室检查:血常规:WBC15.0*109/LN90%L10%
X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血
管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心
影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO26.67kPa,PaCO28.35kPa
臣心一片磁针石,不指南方不肯休。——文天祥
入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;
(2)阻塞性肺气肿;
(3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛痰及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
(一)清理呼吸道无效
与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。
1诊断依据:主观资料:咳嗽有痰,痰液黄稠不易咳出。客观资料:
疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。
(二)低效型呼吸型态
与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关。
1诊断依据主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装
胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析7.35
2预期目标病人将能维持有效的换气量。
(三)气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量
增加有关。
1。诊断依据主管资料:气喘,容易疲劳,动则气急。客观资料:
意识改变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染表
现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
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