成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识.pptx

成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识《中华护理杂志》2024年第21期

成人重症患者ICH防控护理包括识别、监测、防控策略、急救与护理4个部分，整体流程见图1。

01识别02监测03防控策略目录CONTENTS04急救与护理

(1)危险因素护士应明确成人重症患者ICH的疾病及常见护理操作相关的危险因素，避免发生ICH。①疾病危险因素：颅腔内容物体积或量增加，如脑出血、脑水肿、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注等；颅腔容积缩小，如颅内占位性病变、颅骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、颅内感染性及代谢性病变等。②护理操作相关危险因素：患者头颈部过度扭曲、体位引流、发热、呼吸道不通畅、咳嗽、吸痰、振动排痰、扣背、情绪激动、便秘、疼痛、尿潴留等。5a级，A级推荐3d级，B级推荐（一）识别

(2)症状与影像特征ICH常见的临床症状为头痛、恶心、呕吐、复视、强迫头位，继而出现意识障碍、瞳孔改变、视乳头水肿等。头部CT或核磁显示脑组织肿胀、脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等征象(5a级，B级推荐)。护士应掌握ICH的临床表现，了解典型影像学特征，当存在严重颅内病变和显著ICH征象时，及时报告医生，紧急处理。一、识别5b级，A级推荐5a级，B级推荐（一）识别

(1)意识状态及瞳孔意识状态及瞳孔变化是ICH的典型症状，应采用格拉斯昏迷评分(GlasgowComaScale，GCS)或全面无反应性(FullOutlineofUnresponsiveness，FOUR)量表进行意识状态的评估。对患者瞳孔的大小、形状及对光反射进行评估，当患者发病在24h内、出现凝视、瞳孔改变(瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和散大)、对光反射消失、意识障碍进行性加重时，至少每15min评估1次意识状态和瞳孔变化，警惕发生脑疝。二、监测3a级，A级推荐5d级，B级推荐（二）检测

(2)生命体征护士应严密监测患者心率、血压、呼吸频率与节律、血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压。当患者出现血压增高伴心率减慢、呼吸改变的库欣三联征时，常为脑疝的前兆。二、监测专家共识，A级推荐5a级，A级推荐（二）检测

（3）有创颅内压监测指征?急性重症脑损伤伴ICH、影像学检查证实存在严重颅内病变和显著ICH征象等监测部位?推荐在脑室、脑实质内、硬膜下和硬膜外行有创颅内压监测，其中脑室测压是有创颅内压监测的金标准。二、监测5a级，B级推荐3c级，A级推荐（二）检测

（3）有创颅内压目标颅内压??护士应掌握颅内压的正常范围，成人颅内压正常范围为5~15mmHg。应避免颅内压20mmHg持续30min以上，或颅内压25mmHg持续10min以上，或颅内压30mmHg持续5min以上。二、监测2a级，A级推荐5a级，B级推荐（二）检测

（3）有创颅内压校准及维护??仰卧位时，宜将外耳道作为零基准线；侧卧位时，宜将眉心平面作为零基准线。推荐在测压前、改变体位或中断颅内压监测时对监测仪校零，在监测过程中每1~2h重新校零。监测时患者头部垫无菌巾，将头部偏向一侧，避免发生脑脊液漏、感染、皮肤损伤等，探头留置时间为7~14d，若颅内压5mmHg，应观察探头是否脱出、有无脑脊液引流过度、脑脊液漏或脱水药物使用过量的情况。二、监测5b级，B级推荐5b级，B级推荐（二）检测

（1）体位变换体位摆放?ICH患者应抬高床头30°，不宜超过45°，保持头颈处于中线位置，减少颈部过度屈曲或旋转。三、防控策略1a级，A级推荐（三）防控策略

（1）体位变换翻身频次?翻身时颅内压可能会短暂升高，护士应根据患者的病情确定翻身频次，翻身时床头宜保持15°，注意头、颈、肩处于一条直线。三、防控策略专家共识，B级推荐（三）防控策略

（1）体位变换特殊患者体位变换?合并癫痫持续状态时，宜侧卧且床头抬高30°，做好口鼻腔分泌物护理以免频繁呛咳诱发ICH；舌后坠、频繁呕吐时，宜保持左右侧卧位或使用型号适宜的口咽通气道，以免加重气道堵塞和脑缺氧；合并急性呼吸窘迫综合征时，可在持续颅内压监测条件下，每日135°俯卧8h；腰椎穿刺术末压超过180mmH2O(1mmH2O=0.098kPa)时，术后建议床头抬高30°，避免因去枕平卧进一步增加颅内压。三、防控策略5a级，A级推荐5a级，A级推荐2d级，B级推荐专家共识，B级推荐（三）防控策略

（2）气道管理与机械通气气道管理?推荐气道吸引前采用半定量咳嗽强度评分，评估气道的自我保护能力及咳嗽、咳痰能力。对于气道保护能力评分3分的ICH患者，宜采用改良深部吸痰方式，即吸痰管前端送入气管插管或到达气管切开套管长度后再插入1~2cm；对于气道保护能力评分≥3分的ICH患者，可依据情况进行浅吸引。三、防控策略5a级，A级推荐吸痰