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2024免疫检查点抑制剂皮肤毒性及处理方法

免疫检查点抑制剂（ICI）已成功应用于多种恶性肿瘤的治疗，如黑色素瘤、

非小细胞肺癌、肾细胞癌、霍奇金淋巴瘤等。目前临床常用ICIs包括

CTLA-4抗体伊匹单抗、PD-1抗体纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，以及

PD-L1抗体阿替利珠单抗。在免疫检查点抑制剂使用过程中会发生免疫相

关不良反应，其中皮肤不良事件是最常见的。不同免疫抑制剂的不良事件

发生率不同：伊匹单抗为43%-45%，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗为

34%。

机制及特点

皮肤不良事件的发生机制目前尚不完全清楚，可能与PD-1/PD-L1和

CTLA-4受体阻断介导的T细胞活化相关。肿瘤组织和皮肤活检组织中有

9种共同抗原，在体外能激活CD4+和CD8+T细胞。

经治疗后完全/部分缓解的患者比疾病稳定/进展的患者皮肤不良反应发生

率更高，因此皮肤不良事件为积极的预后因素，但很少(＜5%）需要永久

停药。不良反应的发生率与药物剂量直接相关。多数不良反应较轻，严重

的较为罕见。

各种皮肤不良反应处理

在使用ICIs之前应进行基础皮肤检查，尤其是已知有免疫相关性皮肤病史

的患者。发生皮肤不良反应时应详细询问病史，包括皮疹严重程度、合并

症、伴随用药；查体应包括全身皮肤检查，评估皮疹形态（特别是水疱）、

皮疹面积，黏膜是否受累等。确诊时需要除外感染、其他药物所致皮肤病

或原发皮肤病。

1.斑丘疹

免疫治疗中最常见的皮疹。斑丘疹可能是其他免疫相关皮肤不良反应的早

期表现。美国国家综合癌症网络（NCCN）将斑丘疹分为轻（1级）、中（2

级）、重度（3-4级）。中国临床肿瘤学会（CSCO）分为3级：1级覆盖

10%的斑丘疹，无症状；2级覆盖10%-30%的斑丘疹，有或无症状，

日常工作受限；3级覆盖10%-30%的斑丘疹，生活自理受限。欧洲肿瘤

内科学会（ESMO）则分为4级：除上述3级外增加第4级皮肤脱落30%

具有红斑、紫癜、表皮分离等症状。

1级或2级斑丘疹，通常覆盖不到30%的身体表面积，且具有自限性，可

继续使用免疫抑制剂，并使用口服抗组胺药、局部涂抹类固醇或润肤乳。

对于非典型病变或持续/复发的2级或3级皮疹，推荐皮肤活检。

对于持续或无法耐受的2级和3级皮疹，应考虑延迟免疫治疗并口服皮质

类固醇（0.5-2mg/kg/d）。患者症状改善后，应在1个月内将类固醇逐渐

减量，在停药后12周内且当类固醇剂量小于10mg时恢复免疫治疗。

2.瘙痒

由纳武利尤单抗和帕博利珠单抗引起的所有级别的瘙痒发生率为

13%-20%，可与皮疹同时存在或单独存在，共分为3级：1级轻微、固

定部位；2级广泛、皮肤有搔抓样改变；3级严重且持续、限制日常生活。

全部推荐继续使用ICIs，1-2级瘙痒可使用口服抗组胺药、局部类固醇和

保湿剂，纳武利尤单抗引起的难治性瘙痒可使用阿瑞匹坦（80mg/d，服

用5天）治疗。

3.苔藓样皮炎

可在治疗后数周至数月后出现，临床上可表现为脓疱、丘疹和斑块。病理

上可表现为带状淋巴细胞浸润、角化过度、颗粒层和棘层增厚、角化不良，

可伴有明显的表皮增生；也可表现为角化不全、海绵状水肿、皮肤附属器

/血管周围炎症和嗜酸性粒细胞浸润。

主要治疗方案为局部外用糖皮质激素，少数情况下需要口服糖皮质激素和

阿维A，或使用光疗。

4.银屑病

在治疗过程中可出现银屑病病情加重或是新发银屑病。新发银屑病常在用

药数月后出现，掌跖和头皮都可能受累，可伴有银屑病关节炎。常见斑块

型银屑病，可同时出现点滴型银屑病、掌跖银屑病或掌跖脓疱病。

治疗方面，可以局部使用糖皮质激素、光疗、口服阿维A、全身应用糖皮

质激素。对伴有银屑病关节炎的患者，可以考虑使用甲氨蝶呤、全身糖皮

质激素。

5.白癜风

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