危重症患者观察与护理.pptx

内江市第二人民医院Thesecondpeopleshospitalofneijiang危重症患者观察与护理授课者：唐忠亮时间：2022.04.06

■目录/content危重症患者的概述危重症患者评估与观察危重症患者护理管理典型病例分析与反思

Part1危重症患者概述

危重症患者定义生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人

危重症患者特点复杂危重变化快各种侵入性操作多监护导线多营养状况差留置导管多免疫力低下

C 危重症患者分类1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克：循环功能衰竭，有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征3、呼吸衰竭：I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg,PaCO250mmHg);II 型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg)4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭脑衰竭休克分类肾衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝衰竭

危重症患者分类心脏骤停心肌梗塞心功能不全肺功能不全肝肾功能不全伴凝血障碍脑卒中严重高血压、糖尿病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克重大手术后内科疾病外科疾病

Part2危重症患者评估与观察

危重患者早期预警评分(MEWS)项 目评分3210123心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-130≥130收缩压(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/min)99-1415-2021-29≥30体温(℃)3535.1-36.535.0-38.437.5≥38.5意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应

MEWS评分与要求MEWS评分要求0~3分①巡视频率：每3h1次。②体温监测频率：1次/d,若体温37.5℃,改为每4h1次，直到至体温正常。③遵医嘱测血压等。④记录生命体征1次/周4~6分或单项指标≥2分①巡视频率：每2h1次。②有心电监护，生命体征监测增至每小时1次；无心电监护监测生命体征频率为第4h1次。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施7~8分或单项指标≥3分①巡视频率：每小时1次。②全麻术后监测生命体征每30min1次，连续测3次后，改为每小时1次，遵医嘱测血压。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施，做好转入ICU相关准备≥9分①生命体征监测频率：每30min1次。②采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施，备抢救车并做好抢救准备

危急生命指征意识呼吸血压心率瞳孔SPO2昏迷谵妄抽搐不规则双吸气长吸气点头样0/060/040180扩大、对光反射消失80%观察

观察生命“八征”1、体温(T)正常值为36~37℃;37℃为发热，多见于感染。35°℃为低体温，可见于全身衰竭。4、血压(BP)正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压超过90mmHg,则称之为高血压。3、呼吸(R)正常16~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难2、脉搏(P)正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：常见于心房颤动的病人。细脉：休克、心功能不全

观察生命“八征”5、神志(C)采用 格拉斯哥评分；如果烦躁、紧张不安，往往提示休克早期：而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；注意有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高8、皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血；皮肤弹性差：严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血：说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。6、瞳孔(A)瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒；一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。7、尿量(U)少尿：24h尿量少于400ml, 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24h尿