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河南省家庭经济困难门生认定请求表之相礼和热创作
学校：年级：班级：.
基姓名性别出生年月籍贯
本
状身份证家庭
况手机号码
号码人口
家庭细致通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
家与门生年支出
庭姓名年事工作（学习）单位职业健康状况
成关系（元）
员
状
况
建档立卡贫穷家庭门生：□是□否；最低生存包管家庭门生：□是□否；
特殊特困救助供养门生：□是□否；孤儿：□是□否；现实无人抚养儿童：□是□否；
群体
类型烈士子女：□是□否；残疾门生：□是□否；残疾人子女：□是□否.
其他：.
影响
家庭家庭人均年支出元.家庭蒙受自然灾祸状况：.家庭蒙受突发不测变乱：.家庭成员因残疾、年
经济迈而劳动才能弱状况：.家庭成员失业状况：.家庭欠债状况：.
状况
有关其他状况：.
信息
承诺内容：
本人
门生本人
或监
(或监护人)
护人
具名
承诺
注：1.本表用于家庭经济困难门生认定，可复印.
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实践状况选择性填
写.
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写材料真实，
如有虚伪，愿承担相应责任.
4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后.
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