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医院院内感染管理工作督导检查问题整改报告篇16

按照黔南州卫生和计划生育委员会关于对全州医疗机构院内

感染管理工作督导检查情况通报，深入贯彻落实《医院感染管理

办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管

理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障

人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓

好落实，202*年07月18日前全面规范科学地开展地开展了院内

感染管理的自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组,科室

有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的

控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和

每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。

各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有

关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺

利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我院还存在以下问题：

(1)职工院内感染知识与控制意识淡薄，部分医务人

员对院内感染控制制度掌握不全面；

(2)病原体送检率低，抗菌药物使用不规范;

(3)有的科室的感染控制细节做的不够，感染登记不

全。

(4)有的病房的多重耐药菌登记不够及时，防控措施不到位；

(5)有些科室消毒隔离制度落实不到位；

(6)血透室未设置急诊专用透析机；

(7)口腔门诊和胃镜室分区布局不合理。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办

法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：

(1)建立组织明确职责，责任到人，健全完善制度约束人；

(2)提高临床微生物检查的送检量，对耐药菌定植或感染的

患者实行监管，对临床抗菌药物的使用起到指导作用;

(3)制定院内感染培训计划，增强医务人员思想意识，计划

培训的《消毒技术规范》。

(4)开展室内室外卫生大清扫，共同改善住院环境。

(5)做好院内感染相关活动的登记工作等。

(6)控感科加大督查力度。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定

一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室

消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。

来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯

彻执行，对于增强防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充

分发挥制度的约束作用，使各项工作落到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1、根据《传染病防治法》《消毒管理办法》《院内感染的规

定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每

月检查4次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登

记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。

除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无

菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒

剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、

错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感

科，并进行相应处理。

4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫

生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒

适、安全的医疗环境。

五、继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会

污染。

在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。

加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存

放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品

检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一

次性用品给病人使用。由于严格把关,无一例病人使用不合格的一

次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持

毁形、分类、放置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，增强全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，控感科全年组织了《医院感染控制预防控制