中国核工业二三建设有限公司“5·13”起重伤害死亡事故调查报告.docx

研究报告

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中国核工业二三建设有限公司“5·13”起重伤害死亡事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年5月13日，中国核工业二三建设有限公司在位于我国某省的某核电站施工现场发生了一起严重的起重伤害死亡事故。事故发生在当天上午10时左右，施工现场正在进行核电站主设备吊装作业。事故地点位于核电站主厂房区域，该区域是核电站建设的关键部位，承担着核反应堆、蒸汽发生器等核心设备的安装任务。

(2)当天，施工现场共有50余名施工人员参与吊装作业，其中包括起重工、焊工、电工等多个工种。事故发生时，起重设备正在将一根重达50吨的主设备吊离地面，准备进行安装。在吊装过程中，由于操作人员对设备重量估算不准确，导致起重设备超载，吊索具断裂，致使主设备坠地，造成一名起重工当场死亡，另外一名人员重伤。

(3)事故发生后，我国政府高度重视，立即启动应急响应机制，组织相关部门和专家对事故进行现场勘查和调查。经初步调查，事故原因系施工现场安全管理不到位，操作人员安全意识淡薄，以及起重设备存在安全隐患。目前，事故调查组正在进一步深入调查事故原因，并依法依规追究相关责任人的责任。同时，相关部门已对核电站施工现场进行全面排查，确保类似事故不再发生。

2.事故发生背景

(1)中国核工业二三建设有限公司成立于上世纪五十年代，是我国核工业建设领域的骨干企业之一。近年来，随着国家能源结构的调整和核能产业的快速发展，公司承担了多项国家重点核电站的建设任务。此次事故发生的核电站项目，是我国“十三五”期间重点建设的核电项目之一，对于优化我国能源结构、保障能源安全具有重要意义。

(2)在事故发生前，该核电站项目建设已进入关键阶段，主设备吊装作业是施工过程中的重要环节。由于核电站设备体积庞大、重量巨大，吊装作业对施工人员的操作技能和安全意识要求极高。为确保吊装作业的安全顺利进行，项目部制定了详细的安全操作规程和应急预案，并配备了专业的起重设备和操作人员。

(3)然而，在事故发生当天，施工现场的天气状况较为恶劣，风力较大，对吊装作业的安全性带来了一定影响。此外，由于项目工期紧张，施工进度要求加快，部分操作人员为了追求速度，忽视了安全操作规程，导致事故发生。此次事故的发生，不仅给遇难者家属带来了深重的悲痛，也给我国核电站建设领域敲响了警钟，要求企业必须始终把安全生产放在首位。

3.事故发生原因初步判断

(1)事故发生的初步判断显示，直接原因是施工现场操作人员对吊装设备的重量估计不足，导致吊装过程中设备超载。在吊装一根重达50吨的主设备时，由于起重设备的吊索具未能承受超负荷的压力，发生了断裂，导致设备坠地。

(2)间接原因分析指出，施工现场的安全管理存在漏洞。首先，安全教育培训不足，导致操作人员安全意识淡薄，对安全规程的重要性认识不足。其次，安全管理制度执行不力，现场安全检查流于形式，未能及时发现并消除安全隐患。此外，施工进度压力较大，可能导致了安全措施的简化或忽视。

(3)第三，事故发生的另一个原因是设备本身存在安全隐患。在事故发生前，起重设备可能已经处于疲劳状态，或是维护保养不到位，未能满足长时间高强度作业的要求。这些设备缺陷在超负荷使用的情况下暴露出来，最终导致了事故的发生。目前，事故调查组正在进一步核实设备的具体情况，以及是否存在其他潜在的设备问题。

二、事故现场情况

1.事故现场环境

(1)事故现场位于核电站主厂房区域，该区域地面平整，硬化程度较高，便于大型设备的运输和吊装。现场周边设有安全警戒线，以防止无关人员进入。在事故发生当天，现场环境整体较为整洁，施工材料堆放有序，但部分区域由于吊装作业的需要，临时进行了调整。

(2)由于吊装作业的特殊性，事故现场配备了多台大型起重设备，包括起重机、卷扬机等，这些设备分布在施工现场的不同位置，以满足吊装作业的需求。此外，现场还布设有临时供电线路和通讯设备，确保吊装作业过程中的电力和通讯需求。

(3)事故现场周边环境相对封闭，但考虑到吊装作业可能对周边环境造成影响，现场设置了防尘降尘设施，如喷淋系统等。此外，现场还配备了消防器材和应急救援设备，以应对可能发生的突发情况。尽管如此，事故发生时，现场环境中的安全警示标志和警示标语并不充分，未能有效提醒操作人员注意安全。

2.事故发生时设备状态

(1)事故发生时，涉及的起重设备为型号为XX的大型起重机，该设备具备较高的起重能力和稳定性，适用于核电站主设备的吊装作业。然而，经初步检查，该起重机在事故发生前已连续作业超过24小时，处于疲劳工作状态。此外，起重机的液压系统、电气系统等关键部件在检查中显示有磨损和异常信号，表明设备可能存在潜在的安全隐患。

(2)起重机所使用的吊索具为专用钢丝绳，事故发生时，该钢丝绳已使