骨与关节结核.ppt

三、骨关节结核概述

定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳部的曰附骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨痨。概述

青少年及10岁以下儿童多见发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。长管状骨及脊柱附件少见。特点病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。

（一）病因病理1、病因阳虚痰凝：阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。阴虚内热：阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚而人。肝肾亏虚：肝肾亏虚是发生本病之本。2、病理骨关节结核95％继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。单纯骨结核：1.松质骨结核，病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核。2.皮质骨结核，常见于四肢短管状骨，易发生病理性骨折。3.干骺端结核，同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶。全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。（二）诊断要点阳虚痰凝(初期)：初起患处红、肿、热不明显，病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，脉濡细。阴虚内热(中期)：病变发展，在发病部位形成脓肿，脓液可流向附近或远处，也形成脓肿，若部位表浅，可见漫肿，皮色微红。伴有午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血。舌红，苔少，脉细数。

肝肾亏虚(后期)：病变进一步发展，脓肿破溃后排出稀薄脓液，有时夹有干酪样物，形成窦道。如病变部位在四肢关节，可见患肢肌肉萎缩、畸形。病变在颈、胸、腰椎者，可出现颈或背、腰强直，甚者可出现瘫痪。患者形体消瘦，面色无华，畏寒，心悸，失眠，自汗，盗汗。舌淡红，苔白，脉细数或虚数。各关节结核的诊断

病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。

病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。

病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。

病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。

发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。辅助检查血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。X线表现中心型松质骨结核X线片提示，早期显示骨小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有不整齐的小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影；骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔内有不规则密度减低区。滑膜结核显示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽；全关节结核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄，有些病例可出现病理性关节脱位、半脱位或骨折。髋关节结核（三）鉴别诊断类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿人关节出现急性症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素“O”