河南省学前教育家庭经济困难幼儿资助申请表 .pdf

附件3

河南省学前教育国家资助资金申请表

姓名曾用名性别

受助儿童信

出生年月日民族入园时间一寸照片

息

所在班级身份证号

与受助儿

姓名联系电话身份证号码职业和工作单位

童关系

法定监护人

信息（按监

护人法定次

序填写，2

人）

用于接受资

领取资助金的

助金的银行

监护人姓名

卡号

户籍性质□农村□城市□县镇非农

户籍所在地市县（区）乡（镇、街道）

家庭信息

家庭人口总家庭年收主要收入来

数入源

市

现居住地详

县（区）

细地址

乡（镇、街

受助儿童所机构名称

在学前教育市

机构信息机构地址县（区）

乡（镇、街

家庭经济情况描述：符合资助条件的证件类型：

申请资助的

主要理由

家长签字：家长签字：

日期：日期：

审核小组意见：幼儿园意见盖章：

幼儿园审核

意见

组长签字：园长签字：

日期：日期：

注：1、名称信息，要求使用正式全称；

2、地址或住址的信息，要求具体到行政村、组或社区的门牌号；

3、“符合资助条件的证件类型”填写：建档立卡类（具体以扶贫部门认定的精准结果来填）、低保和低收入

家庭幼儿、残疾家庭幼儿、孤儿或福利机构监护的幼儿、五保户家庭幼儿、重点优抚对象家庭幼儿、患艾滋病幼儿

、农村独生子女、困境儿童；

4、“审核小组意见”填写：“情况属实”，然后组长签名；“幼儿园意见”填写“同意”，然后园长签名；

加盖公章。