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医疗机构过期药品销毁申请书模板【精选范文】

尊敬的药品监督管理部门：

您好！

我单位（医疗机构名称），根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药品监督管理办法》等相关法律法规的要求，现就我单位过期药品的销毁事宜提出申请，并提交以下详细报告。

一、医疗机构基本情况

1.医疗机构名称：____________________

2.医疗机构地址：____________________

3.负责人：____________________

4.联系电话：____________________

5.药品经营许可证号：____________________

二、过期药品基本情况

1.过期药品名称、规格、生产批号、生产日期、有效期：

（以下为过期药品清单，共计3000字以上）

（1）药品名称：感冒灵颗粒

规格：5g×12袋/盒

生产批号生产日期：2021年1月1日

有效期：2022年12月31日

（2）药品名称：阿莫西林胶囊

规格：0.5g×10粒/盒

生产批号生产日期：2021年2月1日

有效期：2022年12月31日

（3）药品名称：布洛芬缓释胶囊

规格：0.3g×10粒/盒

生产批号生产日期：2021年3月1日

有效期：2022年12月31日

（4）药品名称：维生素C片

规格：0.1g×100片/瓶

生产批号生产日期：2021年4月1日

有效期：2022年12月31日

（5）药品名称：阿奇霉素分散片

规格：0.25g×6片/盒

生产批号生产日期：2021年5月1日

有效期：2022年12月31日

（以此类推，列出所有过期药品信息）

三、过期药品处理过程

1.我单位已对过期药品进行严格封存，确保不会流入市场。

2.我单位已对过期药品进行清点，并登记造册。

3.我单位已与有资质的销毁公司联系，确保过期药品得到合法、合规的销毁。

四、过期药品销毁计划

1.销毁时间：____________________

2.销毁地点：____________________

3.销毁方式：____________________

4.销毁公司名称：____________________

5.销毁公司联系方式：____________________

五、过期药品销毁承诺

1.我单位承诺，所列过期药品均为真实情况，不存在虚假报告。

2.我单位承诺，在销毁过程中，严格遵守相关法律法规，确保销毁过程合法、合规。

3.我单位承诺，销毁后及时向贵部门报告销毁情况，并接受贵部门的监督。

六、申请事项

1.请贵部门审批我单位过期药品销毁事宜。

2.请贵部门监督销毁过程，确保合法、合规。

3.请贵部门在销毁完成后，出具销毁证明。

七、附件

1.过期药品清单

2.药品经营许可证复印件

3.销毁公司资质证明复印件

4.销毁合同复印件

敬请审批，谢谢！

医疗机构名称：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

申请日期：____________________