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医院调剂差错原因分析(鱼骨图) .pdf

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XXXX医院

药剂科调剂差错原因分析

处方因素人员因素

手写处方字迹潦草注意力不集中

聊天、接打电话等

未严格审核处方未进行核对

药品剂型、规格、直接发药发

用法书写不规范生

同种药品病人太多,反复

错收、漏多种规格唠叨,造成干扰剂

收、多收差

等现象同种药品

多个厂家同种药品老院区调剂室面积有错

多种剂型限,药品摆放不规范

收费因素药品因素药品包装相似环境因素

主要原因:人员因素:调剂人员注意力不集中,未按照“四查十对”操作规程,在取药患者多的高峰期,只求速度,未求质量,发药

交待不清楚,或未进行交待,使病人在用法用量、用药时间上出现错误。

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