附4_人血白蛋白临床应用处方审批表.pdfVIP

附表3人血白蛋白临床应用处方审批表

Schedule3Prescriptionapprovalformforclinicalapplicationofhumanalbumin

科室申请医师申请时间

患者姓名性别年龄

住院号床号血浆白蛋白水平

优先使用人血白蛋白的指征：

肝硬化并发症：□自发性细菌性腹膜炎□肝硬化导致的腹水□肝性脑病□肝肾综合征□人工肝支持系统

□血浆置换

限定条件下可使用人血白蛋白的指征

血容量不足的紧急治疗：□脓毒症□创伤性休克□烧伤□失血性休克□创伤性脑损伤

□显著的低白蛋白血症（≤30g/L)合并

肝硬化其他并发症：□肌肉痉挛□低钠血症

□肝移植围手术期

□肾病导致的水肿

□急性胰腺炎

□脑水肿及损伤引起的颅压升高

□蛛网膜下腔出血

□急性呼吸窘迫综合征

□特殊类型透析的辅助治疗

□心肺分流/体外循环

□卵巢过度刺激综合征

□新生儿高胆红素血症

□其他

医师签名：

人血白蛋白用法用量：

□浓度规格：☐5%☐20%☐25%

□用量

□预期使用疗程

审批意见：

备注：